• Journal of Vascular Surgery Feb.2008 回 顾了 1998 –2006 10 trials的 3580 患者后 结论：CAS 在30天内有较高的风险；对有 症状的患者来说，CAS的风险没有被证实 与手术相当。
结 论１
• 颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。 • 推荐术前了解心血管情况。 • 术中常规使用转流管。 • 颈内动脉直径<6mm应补片加宽。 • 对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。
Heart,2000,83(3):361-366 ； Atheroscler Supple,2001,2(1):9-14
讨论
• 我们的研究表明：颈动脉粥样硬化狭窄患 者临床症状的发生与颈动脉斑块性质有关。
• 术前的MRA、血管内超声能较好的判断出 斑块的性质。
讨论
• Journal of Vascular Surgery Dec.2007的 结论：CEA与CAS相比有明显的优势，应 该作为颈动脉狭窄治疗的首选，CAS应该 被“谨慎”的执行。
不肯定的适应症
• TIAs 发作，狭窄 <50% • 轻度脑中风，狭窄 <50% • TIAs 发作，狭窄<70% 同时需CABG • 有症状的急性颈动脉血栓
下列情况不适合手术
• 中度中风，狭窄<50%, 未服阿斯匹林 • 单纯TIA,狭窄 <50%,未服阿斯匹林 • 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 • 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄<50%,未服阿斯匹
血管外科疾病常见症状、体征
• Uncle necrosis 溃疡、坏死 动脉性 静脉性
血管外科疾病常见症状、体征
• Tumor 肿块 搏动性 非搏动性
血管外科疾病常见症状、体征
• Stroke 脑缺血、中风 TIA 单眼一过性黑蒙 突发肢体活动障碍、言语不利
血管外科疾病检查
• Complete blood count 血常规
Deep venous thrombosis 下肢深静脉血栓
血管外科疾病常见症状、体征
• Change on shape 形态改变
swell
肿胀
malformation 畸形
hyperplasia 增生
atrophy 萎缩
血管外科疾病常见症状、体征
• Structure abnormal 结构异常 皮肤及附件营养障碍 动脉搏动减弱、消失 浅静脉曲张
术前检查
• 患者状态评估 • 了解颈动脉的狭窄程度 • 了解斑块情况
–无创检查
• 多普勒 • MRI
–有创检查
• 脑血管造影 • MRA
手术
• 全麻、局麻或颈丛麻醉 • 暴露颈动脉分叉，操作轻柔、避免损伤下位颅神经，1%利
多卡因阻断颈动脉窦反射 • 肝素化 1mg/kg， ACT>200秒 • 术中监测：远端颈内动脉返流压，脑电图，近红外线监测 • 采用转流管，颈内动脉内径<6mm，需补片加宽 • 远端断端需要内膜固定 • 肝素盐水冲洗按以下循序开放：颈外-颈总-颈内
认识血管外科疾病
血管外科疾病谱
• Artery disease
动脉性疾病
• Venous disease 静脉性疾病
• Lymphatics disease 淋巴源性疾病
血管外科疾病分类
• Stenosis 狭窄性疾病 • Expand 扩张性疾病 • Congenital 先天性疾病
血管外科疾病常见症状、体征
术前血管造影
患者，男性，59岁，右颈动脉狭窄合并左冠前降支中段狭窄
病例一
• 患者，女性，67岁，主因心前区憋闷、疼痛 伴头晕，间歇性发作1年入院。既往有糖尿病 病史11年，高血压病史7年，高脂血症病史5 年。
• 入院查体：BP：170/96mmHg,心脏体征（-）, 双侧肺部呼吸音粗，无干湿性啰音，左侧颈部 闻及血管杂音，双侧股动脉搏动弱，足背动脉 搏动未触及。
林 • 急性夹层，应用肝素且无症状
讨论
• 狭窄率是否是决定手术的关键因素？ • 斑块类型在手术决策中的地位？ • 术前斑块类型的评估？ • CEA vs CAS？
讨论
• 对冠状动脉的研究表明:近三分之二的患者 发病前的造影图像可证实：罪犯血管的狭 窄直径<70%（许多病例<50%），已经证 实了冠脉内不稳定斑块的表面糜烂、溃疡、 破裂激活了凝血系统，引起的血栓形成是 引起ACS的最重要机制。
• Change in colour and temperature (皮肤温度变 化)
Acute artery embolism
急性下肢动脉栓塞
Berger’s disease
血栓闭塞性脉管炎
Atherosclerosis occlusion动脉粥样硬化性闭塞症
Chronic venous insufficiency慢性静脉功能不全
结果
• 无围手术期死亡 • 1例患者有舌下神经损伤症状 • 随访中无脑中风发生 • 1例术后4月死于呼吸衰竭
术前左颈总动脉造影
术前右颈总动脉造影
颈内动脉内膜切除术后（右）
术前左颈总动脉造影
术后造影（左）
术前、术后颈动脉造影
术前血管造影
患者，男性，55岁，颈动脉狭窄合并右冠开口重度狭窄
血管外科疾病治疗
• Medication 药物
• Operation 手术
• Intervention 介入
• Hybrid
杂交
颈动脉狭窄的外科治疗
临床资料
• 155例患者 • 男性 98例，女性 57例． • 年龄51-88岁 • 有症状者107例，无症状48例 • 狭窄均大于70% • 73例（47.1%）造影时发现冠脉病变 • 23例同期行CABG
血管外科疾病检查
• Douplex image 超声 A超：ABI ankle brachial pressure index 0.9~1.0 正常 0.5~0.9 动脉病变 0.0~0.4 溃疡、坏死 Stenosis percent : 狭窄率
血管外科疾病检查
• CTA 血管成像 • MRA 血管成像 • DSA
• 血管造影：
手术
• 同期CABG+颈动脉内膜剥脱+左右颈动脉 人工血管旁路移植术
手术适应症
• 近6个月一次或多次TIA发作，狭窄>70% • 近6个月发生轻度脑梗塞，狭窄>70% • 软斑块及溃疡型狭窄-根据病情情况
相对适应症
• 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% • 进行性脑卒中，狭窄≥70% • 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% • 狭窄≥70% 同时须行CABG
• Lipid profile
血脂
• Blootion 肾功能
• Hypercoagulability screen 凝血全套
血管外科疾病检查
• Pulse 脉搏
femoral artery
股动脉
popliteal artery
腘动脉
anterior tibial artery 胫前动脉
结论２
• 次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少 于２周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓 形成的病例可考虑手术．
• 如对侧狭窄大于７５％，应先行近闭塞侧， 后择期行对侧手术．
谢谢！