(显性/个人失误)
医护人员的 不安全行为
临床失误 （疏忽） ( 偏差 ) （错误））
果
因素Βιβλιοθήκη 安全文化因素模临床违规
型
阻隔因素 控制因素 防御因素
患者安 全不良
事件
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2016-7-13
安全的医疗服务系统核心
使个人不易 发生错误
有了错误 可及时被
发现
发生错误 后使影响 降至最低
HC系统核心
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九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响
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2016-7-13
二、护理安全不良事件管理
不良事件的基本概念 不良事件的发生原理
2016-7-13
不良事件的报告及管理
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收集详细的第一手资料，以防信息缺失；
便于管理者对不良事件的发生及处理有宏观的 认识；
不及时报告的隐患
小错酿大后果 由主动变被动 重复同样错误
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2016-7-13
1、目的
及时捕获发生的不良事件的信息，通 过分析，使经验教训共享，预防类似事件 再次发生，增进护理安全。
不以惩罚为手段的不良 事件上报系统，是建立安全 医疗体系的第一步。
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2016-7-13
不良事件报告与管理要求
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中国医院协会患者安全目标（2014-2015）
一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息 四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全
六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强医院全员急救培训，保障安全救治
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2016-7-13
（二）不良事件的发生原理
护 理 不 良 事 件 发 生 的 因
医疗机构 的系统性 患者安全 问题(隐性
失误) 组织体系 行政管理决 策及行为
组织、策略
→
促发因素
任务因素 环境因素 教育培训因素 设备与资源因素 沟通因素 医护/患者因素 团队协作因素
医疗护理过程 中的问题
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对内镜设备和手术器械的清洗消 毒不充分 忽视联网设备与系统的改变管理
将用于成人的技术用于儿童
由于培训不足而造成的机器人手 术并发症 体腔内遗留器械和碎片异物
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独立双重查对实施不力的安全事件
类鸦片药物相关安全事件 内窥镜和手术器械的清洗、消毒不充分 患者转移过程中的安全问题
体重单位“磅”和“千克”混淆所致的医 疗错误
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2016-7-13
2013年-2015年十大医疗技术风险（ECRI）
2013
2014
2015
1 报警器带来的风险
报警危害（警报过量）
2 使用输液泵时出现用药错误 输液泵使用过程中用药差错
3 放射诊断过程所致灼伤
患儿遭遇CT射线暴露
4 电子医疗记录及健康信息技 EHR和其他医疗信息系统中
术中病人的数据有误
IOM（2001）报告（Crossing the Quality Chasm:A New Health System for the 21st
Century )《跨越质量障碍：21世纪新的保健系统》提出21世纪医疗体系的六大目标：
患者安全、有效的医疗服务、以患者为中心、及时的医疗、效率、公平
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2016-7-13
国际研究报告
国际上有关医疗错误的大型流行病学调查研究结果显示：急性住院患者中大 约3.5%-16.6%曾经发生医疗不良事件，其中约有30%-50%的不良事件被研究者认 为应该可以通过系统的干预加以预防、避免。
英国报道：住院患者中不良事件发生率约10%,一年约发生不良事件850000件。 每天有100名患者死亡，有1000人留下长期或严重损害，因为此延长住院花费达20 亿英镑/年，国家卫生部门支付诉讼索赔4亿英镑/年。
（2008）患者安全管理十大目标第九项 鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
（2011年）国家综合医院评审标准的要求
数据不完整或不可靠
5 设备和IT系统不“兼容”
杂交手术室中职业辐射危害
报警危害（设置、操作方法）
数据完整性：电子病历等信息系统数据错 误缺失 患者暴力事件的应对 静脉输注管路混乱导致的用药错误
药物重整相关的医疗协作事件
6 内镜或手术器械不干净 7 空气栓塞风险 8 将用于成人的技术用于儿童 9 手术时发短信 10 手术失火
分析发生原因及处理的合理性，从而制定行之 有效的控制措施；
预防、处理、跟踪不良事件，并评价其结果； 强化护士的病人安全防范意识、法律观念和自 我保护意识。
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(一)概 念
护理安全（不良）事件
指在在临床诊疗护理活动中，以及医院运行过程中，不在 计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。或任何可能 影响患者诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗护理 纠纷或事故及影响医疗护理工作的正常运行和医护人员安全的 因素和事件。
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（三）护理不良事件报告及管理
目的 护理不良事件的分类 护理不良事件的分级 护理不良事件上报及管理流程 护理安全文化建设
Text in here
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2016-7-13
如何对待护理不良事件报告与管理？
上报
不报
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2016-7-13
海恩法则
每1起严重事故的背后,必然有29 次轻微事 故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。
护理不良事件管理
2016-7-13 2016-7-13
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生于忧患死于1 安乐
一、患者安全现状
美国国家科学院医学研究所（IOM，1999）报告
（To Erris Human:Building a Safer Health System）
《人皆失误：构建更加安全的健康服务系统》揭示： 美国每年约44,000－98,000人因为医疗行为死亡， 位居十大死因的第8位，高于乳癌,交通事故,艾滋 病死亡的人数，国家为此花费年约170～290亿美元
护理安全（不良）事件报告系统
是指医疗机构内部的或非医疗机构的患者安全事件自愿报告系统。 该系统采用非惩罚的形式鼓励报告与患者安全相关的事件，如给药错误 、患者跌倒 /坠床等，不论事件是否属于医护人员的差错。医疗机构专 业人员对所报告的事件，提出改进系统的对策，并将改进对策反馈给相 关部门及人员，供大家学习、借鉴，防范同样错误或事件的再次发生。