案例分析
一、病史 病人男性，69岁，高中文化，已退休。 病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后及天气 转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月，抗 炎、止咳、祛痰治疗有效。近5年，开始出现活 动后气促、呼吸困难，休息后缓解。2天前出现 发热，咳黄黏痰，咳嗽无力，痰不易咳出，呼 吸费力，喘息加重，夜间不能平卧，口服阿莫 西林、茶碱缓释片等效果不佳，来我院就诊。 病人已婚，丧偶，吸烟40年，每天1包，已戒烟 2年，不饮酒。3个子女均体健， 家庭关系融洽。 过去在某公司任经理，公费医疗。性格外向，
常见的护理诊断与护理措施
护理诊断概念
概念：护理诊断（nursing diagnosis），是关于 个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题 以及生命过程的反应的一种临床判断，是提供 护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这 些结果是应由护士负责的。
护理诊断的陈述(1)
护理诊断的E） 、 症状与体征（signs and symptoms、S）， 又称PSE公式。
1. 清理呼吸道无效 2. 气体交换受损 3. 低效性呼吸型态 4. 有窒息的危险 5. 睡眠型态紊乱 6. 活动无耐力
循环系统主要护理诊断
1. 心输出量减少 2. 气体交换受损 3. 活动无耐力 4. 睡眠型态紊乱 5. 知识缺乏 6. 舒适度的改变 7. 恐惧/焦虑
消化系统主要护理诊断
1. 营养失调：低于机体需要量 2. 疼痛 3. 活动无耐力 4. 知识缺乏 5. 潜在并发症——出血 6. 自我形象紊乱
江某，男，50岁，行胃大部分切除术后 8小时未解小便，情绪紧张，主诉下腹部 剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理 体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性 包块。
小测试三：判断下列病例的护 理诊断
肖某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处 于深昏迷状态，出现大小便失禁。
小测试四：判断下列病例的护 理诊断
李某，女，32岁，因甲亢住院行非手术 治疗。患者诉自从产后，每当大笑、咳 嗽或跳绳时，就会不自主地有少量尿溢 出，有时感到很尴尬，患者为此感到痛 苦，询问护士是否有办法改善这种状况。
1、诊断依据
主观资料：活动减少、易疲劳。 客观资料：呼吸困难、紫绀。 2、预期目标 病人的活动耐力增加。
（五）体温过高：与肺部感染有关。
1、诊断依据
主观资料：发热1周。 客观资料：体温38.6℃ ，白细胞12.2×109 ／L，中性粒 细胞85％， 。 2、预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺 部无干湿啰间和哮鸣音。
（二）低效性呼吸型态：与支气管阻塞，呼 吸阻力增加有关。
1、诊断依据
主观资料：胸闷、气促、痰不易咳出。
客观资料：桶状胸、呼气延长，呼吸音减弱， 肺部哮鸣音。血气分析PaCO27.35KPa。
2、预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损：
与肺气肿导致的通气/血流比例失调，肺组织 弹性下降、残气量增加有关。
1、诊断依据
主观资料：气喘，容易疲劳，动则气急。
客观资料：心率增快，X线有肺气肿和肺部感 染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2、预期目标 病人的控制，无缺氧和二氧化碳 潴留，表现出有效咳嗽和呼吸。
（四）活动无耐力 与慢支、肺气肿导致的肺活量下降，低氧血症， 酸中毒有关。
案例分析
三、实验室及其他检查 血常规：白细胞 12.2×109／L，中性粒细胞85％，血红蛋 白134g／L，血小板102×109／L。血气分 析：pH7.429，PaC02 70.2mmHg，Pa02 48.9mmHg；白细胞12.2×109／L，中性粒 细胞85％。
病例分析
问题： 1、请问该患者的医疗诊断是什么？ 2、请列出患者住院期间存在的护理问题及 护理措施。 3、请为病人做健康教育。
泌尿系统主要护理诊断
1. 营养失衡：低于机体需要量 2. 体液过多 3. 有感染的危险 4. 有皮肤完整性受损的危险 5. 知识缺乏 6. 有血栓形成的危险 7. 有出血的危险
小测试一：
王某，男，60岁。因脑出血长期瘫 痪在床，不能言语。问该病人现在 存在哪些护理问题？
小测试二：判断下列病例的护 理诊断
4、体温过高：与肺部感染有关。 5、活动无耐力：与慢支、肺气肿导致低氧血症有关。 6、睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽有关。 7、潜在并发症：自发性气胸。
（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染， 无力咳嗽，痰不易咳出有关。
1、诊断依据
主观资料：咳嗽有痰，痰液黄稠不易咳出。
客观资料：疲乏，呼吸困难，肺底散在湿 啰音
（3）呼吸衰竭，诊断依据: PaC02 70.2mmHg(＞ 50mmHg)，Pa02 48.9mmHg(＜60mmHg)。
2、护理诊断和护理目标
1、清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染，无力咳嗽、 痰不易排出有关。
2、低效型呼吸形态：与支气管阻塞，呼吸阻力增加有 关。
3、气体交换受损：与肺气肿导致的通气/血流比例失 调有关。
案例分析
二、身体评估 体温38.6℃，脉搏102次／分， 呼吸26次／分，血压130／70mmHg，身高 172cm，体重68kg。神志清醒。口唇发绀， 皮肤黏膜无苍白、黄染及出血点，球结膜轻 度水肿。浅表淋巴结未及肿大。颈部无异常。 胸廓呈桶状胸，无皮下气肿。呼吸运动规整， 触觉语颤减低，叩诊过清音，呼吸音粗，双 肺满布哮鸣音，肺底散在湿啰音，胸膜摩擦
例如：焦虑：烦躁不安、失眠，与身体健康 受到威胁有关
（P） （S）
（E）
护理诊断的陈述(2)
临床也常用PE或SE方式陈述。
例如：
自理缺陷：与手术创伤和伤口疼痛有关。
（P）
（E）
便秘：与摄入富含纤维食物的量减少有关。
（S）
（E）
护理诊断与医疗诊断的区别
各个系统常见的 主要护理诊断
呼吸系统主要护理诊断
1、医疗诊断：
（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
诊断依据：病人反复咳嗽、咳痰30年，每于受凉后 及天气转凉后急性发作，每年发作持续超过3个月， 2 周来咳嗽、咳痰加重，痰呈黏液黄脓状，并有发热。
（2）阻塞性肺气肿；诊断依据：呼吸费力，喘息加重， 夜间不能平卧，口服阿莫西林、茶碱缓释片等效果不 佳，胸廓呈桶状胸。