不同术式治疗胆囊并胆总管结石的效果分析
胆结石是临床常见病，患病率约为7%-10%，其中胆囊结石并胆
总管结石患者约占胆囊结石的5%-29%。目前，手术仍是其首选治疗
方案，但临床可选择术式较多，其中传统开腹胆总管开探查取石术应
用最广，但机体创伤较大，高龄及合并症较多的患者常无法耐受。近
年来，微创外科技术发展迅速，越来越多的微创技术应用于胆结石手
术中，并发挥出损伤小、恢复快和患者耐受度高的优势，其中以腹腔
镜和纤维胆道镜最受医生和患者亲睐。本文通过对不同胆囊并胆总管
结石手术方案的效果及并发症情况进行探讨，旨在为临床术式的合理
选择提供依据。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
选回顾性分析本院2021年1月-2021年11月收治的105例胆
囊并胆总管结石患者的临床资料，其中男54例，女51例，年龄（19-
72）岁。根据术式不同分为3组，其中A组35例，男19例，女16
例，平均年龄（48.5±6.8）岁，结石直径12mm-21mm，平均15.4mm，
结石个数1-7个，平均1.8个；B组41例，男20例，女21例，平
均年龄（49.7±7.2）岁，结石直径10mm-20mm，平均15.0mm，结
石个数1-8个，平均1.6个；C组29例，男15例，女14例，平均
年龄（49.9±7.6）岁，结石直径13mm-25mm，平均15.9mm，结石
个数1-8个，平均1.9个。所有患者经B超、CT、磁共振及内镜逆行
胆胰管造影检查确诊为胆囊并胆总管结石，且排除肝内胆管结石和上
腹手术史者。三组在年龄、性别、结石直径和数量等方面具有可比性
（P0.05）。
1.2 手术方法
A组35例患者接受开腹手术+胆总管开探查取石术治疗，技术
要点：全麻后取仰卧位，右肋缘下斜切口，切除胆囊后，探查胆总管
并行按常规技术要点行胆总管切开取石术，完毕后置T管引流，关闭
腹腔，常规抗感染治疗5-7天。B组41例患者接受内镜下乳头括约
肌切开术+腹腔镜胆囊切除治疗，技术要点：常规十二指肠乳头造影，
确定结石位置和数目后，于胆总管12点方向切开乳头括约肌，根据
结石的大小选择石网篮或石球囊取石。清理完毕后，退出十二指肠镜。
术后1-3d临床症状稳定及各项指标正常后，行常规腹腔镜胆囊切除
术。C组29例患者接受腹腔镜胆囊切除+胆总管切开探查取石术治
疗，技术要点：常规建立CO2气腹，四孔法置入Trocra和器械，分
离并夹闭胆囊动脉及胆囊管。牵拉胆囊的同时，游离并剪开胆总管，
置入纤维胆道镜，检查各级胆管分支，采用适宜的取石方法，并以生
理盐水反复冲洗，常规留置T管，摘除胆囊，关闭腹腔。
1.3 指标观察和疗效判定
观察并比较三组患者手术指标、手术成功率、并发症和结石残留
和复发情况，其中手术指标包括：手术时间、术中出血量、排气时间
和住院时间等。结石残留率：1年内行影像学检查发现结石。复发：
术后行T管造影和胆道镜等检查未见结石，在术后1 年内无自觉症
状，且B超等检查无结石的患者在1年后再次发生结石。
1.4 统计学方法
所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，均数以（ ）表示，
计量资料采用方差分析，组间两两比较采用t检验，计数资料采用χ2
检验，以α=0.05为检验水准。
2 结果
2.1 常规手术指标比较
三组患者在手术时间、术中出血量、排气时间和住院时间方面均
具有统计学差异（P0.05），其中以A组最高，C组最低（P0.05），见
表1。
表1. 三组患者常规手术指标比较（ ）
注：与A组比#P0.05；与B组比*P0.05
2.2 三组患者手术成功率、并发症、结石残留和复发情况比较
三组手术成功率分别为100.0%、97.6%和96.6%，差异不显著
（P0.05），A组并发症率最高为31.4%，显著高于其他两组（P0.05），
B和C组间差异不显著（P0.05），三组在结石残留率和复发率方面差
异均不显著（P0.05），见表2。
表2.三组患者手术成功率和术后并发症比较n（%）
注：与A组比#P0.05；与B组比*P0.05。
3 讨论
随着我国饮食结构的变更，老龄化进程的加深以及影像学诊断技
术的提高，结石类疾病患者接受手术的概率正逐年增加，尤其是胆囊
结石患者，手术仍是首选治疗方案。胆囊并胆总管结石是胆囊结石类
型中较为特殊的类型，患者多伴有肝胆管结石并胆管狭窄，胆管梗阻
和感染情况，也给手术增加了极大的难度。
目前，胆囊并胆总管结石治疗术式较多，包括传统开腹和微创手
术两大类。传统开腹手术治疗是以往胆囊并胆总管结石手术治疗的首
选，也是应用最久的治疗方案，因其术中视野好，术者可直接接触手
术部位，因而结石清除彻底，术后复发率往往较低，一度受到医生亲
睐。但开腹手术的弊端则在于其局部创伤较大，不仅影响患者术后美
观，而且术中损伤腹腔脏器的风险也随之增加，术后肠梗阻和粘连等
并发症发生几率也较高。虽然近年来，微创外科技术在胆囊疾病治疗
中应用增多，且表现出极大的优势，开腹手术使用率逐年下降，但对
于腹部粘连严重，尤其是胆囊三角无法分离的患者，开腹手术仍是首
选方案。
近年来，微创手术发展较快，包括内镜下乳头括约肌切开术（EST）、
腹腔镜胆囊切除术（LC）和腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）等，其中
也不乏多种方法联合使用。李鹏等采用对38例结石患者采用EST+LC
法取石，取得较好效果，其认为该方法优势在于将胆囊结石手术分为
两步，先清除胆总管内结石，在患者症状稳定后，在完成胆囊的切除，
即使EST取石失败，也有充分时间选择其他术式，提高了手术成功率。
但也有观点认为虽然EST法已应用多年，但插管失败率仍较高（5%-
10%），龚加明报道其院开展的EST插管成功率仅为69.4%，表明其对
操作者技术的要求较高。另外，也有报道表明EST联合LC虽然能达
到减小创伤，加快恢复的目的，但由于需采用两步完成，两次手术中
间需间隔3-5d，不仅延长了患者住院时间，增加了治疗费用，而且
两次手术也增加了患者的痛苦，同时EST对Oddi括约肌破坏增加了
胆管炎、胆管癌和消化道出血发生的几率[2，9]。
腹腔镜与胆囊镜联合使用在临床应用逐渐增加，研究表明胆囊颈
管直径过小、胆囊管较长和扭曲和胆囊管和胆总管汇合部位低等问题
均是制约腹腔镜胆囊结石清除的因素，也是造成20%-30%进镜或取石
失败的重要原因。两镜联合是在肯定腹腔镜下胆囊切除为胆囊结石治
疗金标准的基础上，发挥胆道镜在胆囊管道内探查自如和充分的优势，
达到彻底取石的效果。由于手术一次性完成，因而极大缩短了手术的
时间，而且还保证了Oddi括约肌的完整性，对患者十二指肠功能影
响较小。邹浩等报道表明与其他微创术式相比，腹腔镜与胆囊镜联合
使用可在术中同期完成胆道造影，因而结石残余以及复发较少。本组
研究也发现，与传统开腹相比，两种微创治疗方案患者手术和术后恢
复时间均显著下降，且术中出血量也属开腹最高，在微创术式中以C
组患者手术时间最短，术后恢复和住院时间最短。同时三组患者手术
成功率方面，虽然以开腹最高，但差异不显著，且B和C组均未见中
转开腹病例。并发症方面以开腹最高达31.4%，C组最低，同时结石
残留方面以C组最低，但差异不显著（P0.05），开腹，以及腹腔镜与
胆囊镜联合术后均未见复发病例，这也与国内报道基本一致[1，5，8]。
总之，三种手术方案治疗胆囊并胆总管结石各有利弊，其中传统
开腹治愈彻底，但创伤较大，腹腔镜下微创手术均具有并发症小、术
后恢复快的特点，其中以腹腔镜联合胆道镜效果最佳，临床应根据具
体情况合理选择。