·全科临床研究·原发性肝癌介入术后并发症的临床分析张应战，杨敬海，张玉英【摘要】目的回顾分析经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE)治疗原发性肝癌并发症的发生原因和预防措施。

方法回顾性分析2009年3月－2011年3月在蚌医二附院行TACE治疗的原发性肝癌患者35例的临床资料。

结果术后并发症有发热、恶心、呕吐、上腹胀痛、呃逆、急性胆囊炎、肝肾功能不同程度损害、肝脓肿、上消化道出血等，经积极治疗后患者均症状好转，无一例死亡。

结论TACE治疗原发性肝癌出现的并发症与患者术前肝功能较差、化疗栓塞药物选择和使用剂量有关，完善患者术前相关检查，采用积极的预防措施，合理选择手术患者，采用规范化的介入治疗措施，可以避免或减少各种并发症的发生。

【关键词】原发性肝癌;肝动脉化疗栓塞术;并发症【中图分类号】R735．7R730．53【文献标识码】B【文章编号】1674-4152(2011)12-1904-02经导管肝动脉化疗栓塞术(transcatheterhepatic arterial che-moembolization，TACE)是一项成熟的介入治疗技术，现已成为不能手术切除的中晚期原发性肝癌的主要治疗手段［1］，但是TACE术后仍会出现一些并发症，严重者可直接影响患者的预后，正确认识和处理这些并发症，对于我们更好地利用TACE 治疗原发性肝癌有重要的临床意义。

总结分析2009年3月－2011年3月在我院行TACE术的35例患者术后并发症。

1资料与方法1.1临床资料本组患者35例，其中男性26例，女性9例;平均年龄48．6岁。

上述病例均经临床检查及各项辅助检查确诊。

35例患者中有25例有不同程度的肝硬化，9例合并有门静脉癌栓。

肝功能Child-Pugh分级:A级22例，B级13例，无C 级患者。

未合并有心、脑、肺、肾等主要脏器功能障碍。

所有患者术前完善各种常规检查，血常规、出凝血时间、肝肾功能以及其他各主要脏器功能检测均提示无明显异常。

1.2治疗方法35例患者均采用seldinger方法经股动脉穿刺插管，将导管置于腹腔干动脉或肝总动脉进行造影，采集动脉期、实质期和静脉期造影图像。

若肝脏某些区域血供较少，则行选择性肠系膜上动脉或膈动脉造影，以找出相应部位的供血血管位置。

在明确肝癌部位、数目、大小及供血动脉情况后，超选择插管至肿瘤供血动脉行化学性栓塞。

经导管注入5-氟尿嘧啶500 1000mg，顺铂40 100mg或奥沙利铂50 100mg，再将表阿霉素10 40mg或丝裂霉素6 10mg与超液化碘油混悬液在透视下经导管缓慢注入，超液化碘油用量视肿瘤大小、血供多少及术中碘油沉积情况使用不同的剂量。

若发现有肝动脉－门静脉瘘和(或)肝动脉－肝静脉分流以及门静脉癌栓的情况，可在灌注化疗药物及栓塞剂前先用明胶海绵栓塞或先行灌注治疗，1个月后再行TACE术。

栓塞完成后常规复查造影，观察栓塞情况，满意后拔管。

术后常规予以抗感染、护肝、护胃、止吐、止痛等治疗，密切观察患者病情变化，1个月后复查CT，若发现碘油流失，则再次行TACE术。

2结果35例患者均有不同程度的栓塞术后综合征，表现为发热、恶心、呕吐、上腹胀痛不适等;呃逆5例;急性胆囊炎4例，给予消炎利胆、解痉止痛治疗，3 5d后症状均缓解，无一例发生胆囊穿孔;肝功能不同程度损害28例，于术后3d均有不同程度的ALT及AST升高;1例发生上消化道出血，于术后2d呕血、黑便，不同程度的血压下降、心慌等，经输液、止血及降门脉压力等治疗后好转;肝脓肿1例，发生在术后第9天，表现为肝区胀痛，并逐渐加重，持续发热，B超和CT均提示肝脓肿，白细胞作者单位:233040安徽省蚌埠医学院第二附属医院放射介入科通讯作者:张应战，电子信箱:z463208557@126．com 升高。

确诊后在B超下行穿刺引流术，引流出咖啡色脓液，治疗3周后脓腔明显缩小，临床症状明显改善;肾功能衰竭1例，表现为少尿、血清肌酐升高、电解质紊乱等;无一例患者因严重并发症而死亡。

3讨论我国原发性肝癌的发病率约占全球肝癌发病率总数的43%，TACE作为非手术治疗肝癌的首选疗法已广泛用于肝癌的治疗，是一种有效安全的延长患者生存期的方法［2］，临床上取得良好的近期疗效，但TACE的并发症较多，可分轻度、中度、严重并发症［3］。

轻度并发症一般处理可自行恢复，如发热、恶心、呕吐、呃逆、可逆性肝功损害等。

中度并发症经过积极处理可好转或痊愈，如中等度的肝功能损害、肝脓肿、胃肠道溃疡、少量出血等。

重度并发症可致死或致残，处理起来十分棘手。

主要有急性肝功能衰竭、胆囊及胃肠道穿孔、大出血、瘤栓脱落导致的肺栓塞等。

3.1轻度并发症TACE术后发热，因肿瘤中注入大剂量化疗药物，组织缺血坏死，机体吸收毒素，短期内发生肝组织水肿、炎症及对栓塞剂的反应所致。

肝区胀痛不适，由于肝动脉栓塞时肝细胞血供减少90%左右，造成肿瘤缺血坏死，局部组织炎性水肿，肝包膜紧张度增加引起疼痛。

轻度疼痛可不作处理，中度疼痛给予消炎痛栓纳肛，大约3 5d可自行缓解，疼痛剧烈者可给予强痛定或度冷丁等。

同时应注意应用抑酸、保护胃黏膜的药物，以防止消化道出血的发生。

呃逆可能与化疗药物对膈神经的刺激有关，引起膈肌反应性增高不断痉挛所致。

频繁呃逆可影响患者进食及睡眠，加重患者的心理负担，有时可诱发上消化道大出血，因此应及时处理。

35例患者均有不同程度的胃肠道反应，包括恶心、呕吐、中上腹部不适，多在术后2 8h发生，24h后逐渐好转。

术前4h及术中用昂丹司琼8mg 静脉注射或直接灌注可减轻胃肠道反应。

本组有28例患者术后第3天复查肝功能，有不同程度的ALT及AST升高(15例术前ALT、AST异常，术后进一步升高)，对于肝功能异常者术前给予保肝药控制在100μmol/L以下，再行TACE术，术后给予肝力、谷胱甘肽等保肝治疗，基本恢复术前水平。

3.2中度并发症肝脓肿发生的原因可能是:①在肝栓塞坏死的基础上继发细菌感染;②TACE术中污染。

要严格执行无菌操作，控制栓塞剂用量［4］。

因此术中注意严格无菌操作，尽可能超选择性插管，并于透视下缓缓注入适量化疗药碘油混悬液，一旦出现肝脓肿的临床表现时，除进行全身支持治疗增强机体抵抗力和大剂量抗生素治疗外，尽早进行脓肿穿刺引流，一般预后良好。

本组4例患者TACE术后发生急性胆囊炎，这是由于胆囊动脉发自肝右动脉，在行肝动脉化疗栓塞时会有部分化疗药和栓塞剂进入该动脉引起胆囊炎症。

防止该并发症的要点在于，在不影响疗效的情况下，尽可能将导管头端越过·4091·中华全科医学2011年12月第9卷第12期Chinese Journal of General Practice，December2011，Vol.9，No.12·全科临床研究·曲美他嗪在老年人心力衰竭中的长期应用观察沈一同，朱加国，费文，吴国海，冯金玲，周艳红，孙月秀【摘要】目的用曲美他嗪治疗老年人心力衰竭，观察其对患者的心功能、相应参数的效果。

方法选取住院60岁以上心力衰竭患者68例，随机分成两组，常规治疗组及曲美他嗪加常规治疗组，分别观察心胸比例、超声心动图，测左室射血分数、左室舒张末内径，心功能症状、再次住院次数及利尿剂每周消耗量。

结果心功能症状常规治疗组好转率为38．2%，曲美他嗪组好转率为67．6%(P＜0．05)，在胸部摄片心胸比例、超声心动图左室射血分数、左室舒张末内径方面，两组治疗前、后及治疗后的两组间比较均有一定的好转，但差异均没有统计学意义(P＞0．05)，因心力衰竭再次入院、利尿剂每周消耗量曲美他嗪加常规治疗组均优于常规治疗组。

结论曲美他嗪在老年人心力衰竭的治疗中有着良好的效果。

【关键词】心力衰竭;老年;治疗【中图分类号】R541．61【文献标识码】B【文章编号】1674-4152(2011)12-1905-02心力衰竭是心血管内科一临床综合症，患病率高、病死率高，在老年人中治疗尤为困难，对此病症的治疗有多种药物联合应用、心室再同步治疗、心脏移植等，能改变患者的症状、延长患者生命。

但作为心功能不全的一个重要方面，有关心肌能量代谢有问题进展不多［1］，近年来国内外报告提示曲美他嗪在心力衰竭的治疗中有着良好的效果［2］，本文用心肌能量调节剂曲美他嗪对老年人心力衰竭作了2年的治疗，观察其对心力衰竭患者的心功能、相应参数的效果。

1资料与方法1.1临床资料选取2008年1月－2009年12月住院60岁以上心力衰竭患者68例，其中男性43例，女性25例。

年龄60 88岁，平均(71．5ʃ8．0)岁，心力衰竭病因冠心病39例、瓣膜性心脏病15例、心肌病14例;入选时患者心功能分级(NYHA):Ⅲ级23例、Ⅳ级45例;将患者随机分成两组，常规治疗组及曲美他嗪加常规治疗组，两组患者基本情况相仿。

作者单位:224400江苏省阜宁县人民医院老年医学科通讯作者:沈一同，电子信箱:fnsyt@163．com 1.2治疗方法常规治疗组用血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂、利尿剂、地高辛、硝酸酯类，必要时住院加用其它正性肌力药物。

曲美他嗪组治疗是在上述常规治疗的基础上加用曲美他嗪20mg，3次/d，疗程2年。

在治疗观察中患者定期随访，分别做胸片测心胸比例，超声心动图测左室射血分数、左室舒张末内径，观察患者的心功能分级、再次住院次数及利尿剂每周消耗量。

1.3统计学方法应用SPSS17．0软件包统计，计量资料采用(xʃs)表示，两组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果2.1心功能变化见表1，常规治疗组好转率38．2%，曲美他嗪组好转率67．6%，两组治疗结果差异有统计学意义(P＜0．05)，提示加用曲美他嗪对心力衰竭有较好的疗效。

表1两组心力衰竭患者治疗后心功能变化情况(n i=34，例)组别好转无效恶化好转率(%)常规治疗组1317438．2曲美他嗪加常规治疗组239267．6胆囊动脉，推注化疗药物及栓塞剂时宜慢不宜快，尽可能避免药物进入胆囊动脉，术后及时给予抗炎、解痉止痛及利胆等治疗。

3.3严重并发症上消化道出血可能为静脉破裂出血或急性胃黏膜溃烂或溃疡出血，可能与化疗药物反流入胃十二指肠动脉有关。

李辛等认为与碘油逆流入门静脉并阻碍血流引起门脉压升高有关，肝癌伴门静脉高压的患者介入后发生消化道出血的可能性较大，因此可以在介入治疗前2d及治疗后3d，每天皮下注射奥曲肽100μg，2次/d，降低门脉压，预防消化道出血。

介入后一旦出现上消化道出血，首先补充血容量，静脉输注低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉，应用止血药物如血凝酶粉针、垂体后叶素、奥曲肽、质子泵抑制剂等，必要时输血治疗。

此类并发症多较凶险，有时可能是致命的，同时上消化道出血可诱发肝性脑病等严重伴发症，因此要及时予以正确治疗［5］。