上臂下肱A
腋下肱A 腋下A
股A
人造血管内瘘的建立和类型

患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVG
PTFE是目前最好的合成血管材料


建立人造血管方式有直型、袢型或弯型
建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术 和透析时间决定
袢型人造血管内瘘
袢型人造血管内瘘
更低的医疗费用
自体动静脉内瘘的部位

腕部
桡动脉－头静脉内瘘
鼻咽窝桡动脉－头静脉内瘘 尺动脉－贵要静脉内瘘

肘部
肱动脉－头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉－肘正中静脉内瘘 桡动脉－头静脉内瘘
理想的AVF 应具有下列特征
血流量(至少200ml/min) 管口径足够大以便于穿刺 足够的长度以便于行双针穿刺 局麻下手术简单迅速
血管通路建立及血管通路类型 的选择和并发症的处理
西安交通大学第一附属医院肾病中心 李大庆
主 要 内 容

建立血管通路前的评价 建立血管通路的时机 血管通路类型的选择
血管通路功能的评价
血管通路并发症及其防治
建立血管通路前的病史评价
病 史
临床意义
中心静脉狭窄 采用非优势侧， 减少对生活影响 中心静脉狭窄 瘘管改变心输出量和血液动力学 损害造瘘血管床 损害造瘘血管床结构 影响瘘管血流通畅 影响瘘管使用的准确评价 影响瘘管重建 影响通路相关感染率 影响通路部位选择 临时通路即可
动脉系统 外周血管搏动征
Allen试验 双侧上肢血压 静脉系统 是否水肿
检查静脉走行 上臂粗细 中心V或外周V插管 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 心血管评价 心衰证据
多普勒超声或MRI检查
既往多次造瘘史
因残余肾不适于造影者
需增加或替换显影技术者
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
长期留臵导管的优缺点
优 点
可广泛使用
可在多个 部位插入 不需要成熟时间
缺 点
血栓形成和感染发生率高
有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不舒适、不美观
透析时不需要静脉穿刺
无心肺再循环 臵管简便易行 放臵和臵换价格低廉 能提供数月的血管通路
比其他血管通路使用寿命短
血流量低，需要更长的透析时间
纠正血栓性并发症容易
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
血管通路并发症
血管通路相关感染
血管通路狭窄和血栓形成
动脉瘤形成
血管通路相关感染

DOQI2000指南：
初次AVF感染率<1%，AVG感染率<10% 对于PC，全身感染率的目标值3月<10%, 1 年<50%
中心静脉插管史 优势手 起搏器安装史 严重充血性心衰史 外周血管穿刺史 糖尿病史 抗凝或凝血疾病史 影响患者生存的致病因素 血管通路史 瓣膜病或假体植入 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 接受活体肾移植
建立血管通路前的体格检查
内 容 相关性
动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 阳性，禁止桡A-头V内瘘制作 决定是否采用上臂瘘管 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 利于选择理想静脉 可能影响造瘘部位选择 可能引起狭窄或损害造瘘血管床 可能影响通路部位选择 血管通路可能影响心输出量
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
通路狭窄的临床征象

经常凝血（>1次/月） 穿刺困难


拔针后止血困难（>20分钟）
手臂持续肿胀
血管造影(DSA)显示血管通路狭窄
上臂瘘吻合口狭窄
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
DOQI2000建议建立血管通路时机

自体AVF： ①Ccr＜25ml/min, Scr> 442umol/L
②1年内需透析

人造血管内瘘：透析前至少3－6周

插管：透前进行
主 要 内 容
建立血管通路前的评价
建立血管通路的时机 血管通路类型的选择 血管通路功能的评价 血管通路并发症及其防治
感染和血栓等并发症少
尽可能长的使用寿命
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
鼻烟窝AVF
钛轮钉内瘘吻合器
人造血管内瘘常用血管部位
动
腕部桡A 肘窝肱A
脉
静
脉
肘正中V 近端头V 远端头V 肘部贵要V 上臂贵要V 腋下V 颈V 股V
血管通路的类型
自体动静脉内瘘 人造血管内瘘 带涤纶套长期导管 临时血管通路
PC 23%
AVG 4997例，新透患者17% (n = 1399)
1999年美国三种血管通路分布
J Am Soc Nephrol 13, 2002
自体动静脉内瘘的优势
更高的通畅率 更少的相关干预 更少的并发症

目前美国血管通路局部和全身感染率： AVF1%-4%, AVG11%-12%
AVF感染的治疗
AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感
DOQI2000建议：抗生素治疗6周，出现败
血症时，停止使用瘘管
人造血管内瘘感染的治疗

研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗 才能治愈 AVG局部感染：敏感抗生素+切除人造血管感染

部分

严重感染：全身抗生素治疗+去除人造血管


新植入人造血管感染：抗生素+去除人造血管
长期留置导管的适应症及用途
为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 ~ 4月) PTFE人造血管(3 ~ 6周) 暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析 作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或置换 拔除腹透管 永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低
皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图 这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血 和感染。
临时性血管通路
中心静脉导管
股静脉、颈内静脉
动静脉直接穿刺
桡动脉、肱动脉、股静脉
临时性血管通路指征
长期透析患者瘘管不好
感染 急性肾衰 3-4周以上长期导管
中毒抢救
血浆交换疗法
主 要 内 容