转子间骨折的10个手术技巧
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图1：TAD计算方法
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图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3：反斜 行转子间骨折，DSH固定失败，远端股骨断端向内侧移位
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手术技巧2：没有外侧壁就不能使用滑动 髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨 折，因这类骨折在外禅侧茶壁一没味 道有在骨其性中 支撑，使用髋关节螺钉 固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折 的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图3）。有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后 的内固定失败率高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的 选择。
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骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X片可明确， 此时切忌暴力敲击髓内钉。
图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂， 敲击易至前壁医源性骨折
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手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子 尖端以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻 挡，同时在扩髓，禅插茶入一味髓道内在其钉中过程中会造成开口位 置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成 骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议 将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（图9）。
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骨外翻。术前行健侧髋关节X片有助于术中判断。
图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在 同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在 同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。
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手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽 量选择较长的髓内钉
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量螺钉 距离股骨头的深度禅和茶一确味定道在螺其钉中 的中心位置（图1）。 目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败的有效预 测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股 骨顶点均在10mm以内是最为恰当的（图2），两者 相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但 有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。
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手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使用大 转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从 而增加内固定物的禅负茶荷一味；道同在其时中造成髓内钉螺钉头偏 向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转子间骨 折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生 在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉（图13-14）。 术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱： 大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面上，若 股骨头中点远离大转子尖，则股骨内翻，反之则股
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图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨钳辅 助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软组织
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手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌 榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在 插入髓内钉时最好禅使茶用一味手道部在其力中量，轻微旋转插入， 或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇到阻力 时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造 成医源性的股骨骨折；在确保远ห้องสมุดไป่ตู้股骨髓腔和髓内 钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使 用烂透进行敲击。
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手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨折， 选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行 走时应力支撑点在禅内茶固一味定道上在其而中非骨折断端。不稳定 的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行 骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子 下（图4-7）。这类骨折，建议使用具有更好力学 性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而 言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概 率更低。小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准， 对较多的三部分或禅四茶部一味分道转在其子中间骨折，即使存在小 转子的骨折也可以具有很好的稳定性。当临床医生 对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
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图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离；图7： 转子间骨折延及转子下
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手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使 用直行的股骨髓内禅钉茶的一味一道个在其主中要问题在于插入髓内 钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出 现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端锁定后 因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。 因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计， 一般要求髓内钉的前弓半径<2m。在置入髓内钉时 需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股
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图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好； 图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
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手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨折 复位没有完成时禁禅忌茶进一味行道扩在其髓中，因为转子间骨折骨 折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。对转 子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的 情况下进行骨折牵引复位。若牵引不能完成骨折复 位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位 技术（图10-12）。
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图 15）。骨折断端分离位锁禅定茶时一，味断道端在不其中能形成有效的接触，从而降低 了骨折愈合的可能性。长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位 断裂（图16）。为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵 引，同时透视，确保骨折断端接触。
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图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；图16： 断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
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总结
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无论是否 稳定均推荐使用髓内禅钉茶治一疗味 道，在这其种中 趋势是否值得提倡倒是 可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉或者PFA的主钉放置在 股骨头正中，而有些文献（具体文献已经记不清楚了，欢 迎各位提供，会给与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获 得更好的骨性支撑
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转子间骨折的10个手术技巧 禅茶一味 道在其中
随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高， 由于这类骨折的特殊禅性茶，一使味 道得在其其治中 疗成为一个难点，临床 上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。
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手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
