PICC在临床的应用与护理
【摘要】目的：为患者建立良好的静脉通道，保证药物准确输入，避免特殊药物产生的局部不良反应及患者的痛苦。
方法：对40例患者采用picc置管输入药物，其中应用化疗药物30人，静脉营养患者10人。
结果：picc置管使用全过程顺利进行，未有静脉炎、感染及渗漏损伤的发生。
结论：大剂量化疗和静脉营养施行picc 置管，能有效防止因化疗药物及高渗药液外渗引起的皮肤坏死和静脉炎的发生，减少患者痛苦。
【关键词】 picc；化疗；静脉营养；应用；护理
【中图分类号】r473.73 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2012）12-0469-02
经外周静脉中心静脉置管简称picc。
picc经肘前浅静脉穿刺置入，头端送达上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉与右心房交界处。
起到了外周血管穿刺，中央静脉治疗的效果[1]。
在患者使用中，避免特殊药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，从而保证治疗全过程的顺利进行。
患者可带管活动，同时也避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦，提高生存质量，我科自2011年2月至2012年4月共行picc置管40例，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组40例，男26例，女14例，平均年龄62岁，其中胃癌6例，乳癌11例，肺癌10例，肝癌3例，恶性淋巴瘤3例，急性淋
巴细胞白血病7例，直肠癌3例。
穿刺静脉为贵要静脉31例，肘正中静脉9例。
置入导管长度（43-52）cm，戴管时间（35-185）天，平均戴管时间78天。
1.2 材料
选用bd公司生产的单腔静脉导管、无粉无菌手套2副、正压接头1个、iv-3000无菌贴膜1个、生理盐水1瓶、肝素1支、20ml 注射器2个。
1.3 置管前准备
置管前应先取得患者及家属同意，向患者讲解置管目的、方法、优点，术中配合，可能出现的并发症及注意事项，以消除紧张心理，并签定知情同意书。
1.4 操作步骤
1.4.1穿刺部位选择依次选择肘窝部的贵要静脉，肘正中静脉和头静脉，同时应严格选择适应置管条件的血管，避免选择损伤硬化过细的血管，避免选择乳腺或腋部曾手术一侧的手臂。
1.4.2操作方法患者仰卧或半卧位，穿刺侧上肢外展90°，头偏向穿刺侧。
测量插管长度，从预刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第二肋间隙[2]。
操作者带戴口罩及手套，将第一块无菌巾垫在患者手臂下，严格消毒穿刺点，范围10cm×10cm，扎止血带，更换手套，铺孔巾，用穿刺针进行穿刺，见回血后，再将针鞘向血管内送进约0.15cm，撤出穿刺针芯，松止血带，将导管由鞘内送入中心静脉至预定长度，用无菌贴膜固定导管，导管外端接正压接头，
询问患者的感受，解除顾虑及紧张情绪。
1.5 护理
1.5.1 置管后穿刺处护理置入成功后应严密观察穿刺处有无
渗血、出血、疼痛、肿胀，触摸穿刺点周围有无硬结等。
1.5.2穿刺后有关记录对导管插入深度进行标记，包括导管型号，穿刺静脉名称，置管名称长度，胸片结果、测量臂围、穿刺日期及操作者。
1.5.3冲洗及封管封管有其特殊性，要求脉冲式正压封管，注射器操作时避免压力过大，不宜用10cm以下的注射器封管，因为注射器的管腔容积越小，施在导管壁上的压力就越大。
每次输液前用生理盐水冲洗导管，输液完毕，用生理盐水10 ml～20 ml冲管，再用50 u/ml～100 u/ml肝素稀释液脉冲式封管。
每次封管不应将注射器内液体推尽，需保留3-5ml。
1.5.4 严格无菌操作医用粘贴敷料应在导管置入第1个24 h
更换，消毒穿刺部位时动作轻柔，切忌将导管左右牵拉，更换贴膜时应注意沿导管方向向上揭开。
观察有无渗血红肿，换药时遵守无菌技术，彻底消毒，伤口无渗血时根据情况每周换药1次-2次，换正压接头1次，如被污染，潮湿，脱落时随时更换。
如伤口红肿伴疼痛，增加换药次数每天1次，本组有1例患者经1周换药后症状消失。
发现敷贴潮湿脱落疑污染时及时更换，每次换药后护理记录上应记录导管留置体内长度及臂围。
1.5.4 保持导管通畅延长导管使用时间在输液过程中，先输
乳剂，后输非乳剂，患者变动体位，大便、恶心呕吐时应随时调整滴速，以防导管内凝血、折叠、脱落等，以便及时处理。
2 并发症的预防与治疗
2.1静脉炎是picc最常见的并发症之一，本组发病1例，多发生穿刺后1～7天。
判断标准：ⅰ级：穿刺点疼痛，红或（和）肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；ⅱ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。
静脉有条索状改变，未触及硬结；ⅲ级：穿刺点疼痛、红和/或肿。
静脉有条索状改变，可触及硬结。
主要为机械性刺激所致。
原因可能为：①导管在血管内的机械性刺激；②选择的导管型号不当（导管粗、血管细，导管不能在血管内漂浮），材料过硬；③穿刺技术不熟练反复探刺血管造成机械性刺激和损伤；④穿刺侧肢体过度活动；⑤患者本身疾病所致免疫缺陷。
一旦发生，应立即处理，若处理后2-3天症状不缓解或加重，则应立即拔管。
本组发生1例，对发生静脉炎的患者采取下列方法：减少患肢活动，局部应用如意金黄散外敷，缓解。
2.2 血栓形成 picc置管的肿瘤患者静脉血栓的形成主要与患
者的疾病类型、性别相关，与导管的类型、插入的血管、患者年龄无明显相关[3]。
本组患者未出现血栓并发症。
2.3 穿刺点渗血在肿瘤化疗患者出现，首先应排除是否有骨髓功能抑制，血小板低下，凝血功能障碍。
另外，多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。
对此，常规置管前了解患者血常规、凝血机制检查结果。
同时置管后做好宣教工作，避免不良
因素发生。
一般在置管一月内有不同程度渗血，当发现有渗血，立即更换敷贴，穿点处可用少量脱脂棉压迫，如出血较多，可用草酸盐贴覆盖。
2.4 导管堵塞除外血栓形成原因主要是冲管、封管方法不正确，没有定期冲管造成导管扭曲、打折。
预防措施：保持picc 导管的顺畅，避免扭曲、打折；输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净才能封管；输液完毕时应及时封管，封管用10ml肝素钠稀释液行脉冲式推注冲管，患者长期不输液时，要每周进行1-2次冲管和封管。
3 结果
本组40例患者施行picc，置管成功率100%，发生静脉炎1例，治疗后痊愈。
2例患者自行拔除picc管。
4 讨论
picc的优点操作方便，易于掌握。
护士按照严格的无菌操作下可以独立完成，故成功率高，无须局麻、缝针、创伤小，患者可带管活动，同时也避免了反复静脉穿刺给患者造成的痛苦，提高了生存质量。
值得临床推广。
参考文献：
[1] 董淑华，王建荣. 静脉输液相关新技术的应用进展[j].中华护理杂志，2003，38（9）：719.
[2] 赵洁.白血病患者应用改良的picc的护理96例[j].实用护理杂志，2003，19（11）：11.
[3] 陶立芳，袁玲，陈颖君，等. picc 后机械性静脉炎的预防[j]. 护理研究，2005， 29 ：2707.。