陕西省残疾人精准康复家庭医生签约服务协议

2020年度（智力）

姓名：

县卫生局监督电话：县残联监督电话：

精准康复家庭医生签约服务协议书

甲方：乡镇、社区残疾人家庭医生签约团队

负责人：联系电话：

成员：

乙方：联系电话：

残疾证号：

身份证号：

监护人：联系电话：

建档立卡贫困户：是（）否（）健康档案建立：是（）否（）公共卫生服务家庭医生签约：是（）否（）

为做好残疾人家庭医生签约服务工作，让残疾人在享受基本公共卫生服务的同时，享受到个性化基本康复服务，本着就近、就便、自愿的原则，经甲乙双方协商，签订本协议。

一、甲方职责

甲方为乙方提供以下服务：

1、根据基本公共卫生服务项目内容规范，为乙方建立基本公共卫生健康档案，提供基本医疗和基本公共卫生家庭医生签约服务。

2、把残疾人基本康复服务纳入基本公共卫生服务范围，建立残疾人精准康复服务档案。

3、进村入户进行残疾人精准康复服务筛查评估，填写《残疾人精准康复基本信息登记表》、《残疾人精准康复签约服务智力残疾筛查表》和《残疾人精准康复服务手册》，形成残疾人精准康复服务档案。

4、将残疾人精准康复基本信息及提供的康复服务信息录入精准康复管理系统。

1、积极配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

2、对甲方提供的服务逐项签字确认，并按年度作出客观公正的满意度评价。

3、不属于上门服务对象的，乙方需甲方上门服务时，应提前与甲方预约。

4、积极参与、配合甲方开展的与残疾预防相关的各种活动，认真执行甲方或县（区）残联和卫计局为其制定的防病治病和康复服务的相关措施。

三、其它

1、乙方如对甲方服务不满意，可向乡镇（社区）残疾人专职委员和卫生专干投诉，也可向县（区）残联和卫计局投诉，县（区）残联和卫计局应采取措施，一经查实，按规定扣减服务费用。

2、甲方为乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的康复方案、不听从指导影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

3、甲方为乙方提供服务中，除乙方要求的个性化有偿服务之外，不得向残疾人收取任何费用。对乙方要求甲方提供的超出服务范围的个性化服务项目，可通过甲乙双方协商同意，按照规定标准收费。

4、服务过程中出现纠纷或意外，由卫计部门按相关规定处理。

四、本协议自签订之日起生效。本协议一式三份，甲、乙双方和乡镇（街道）残疾人专职委员各执一份，有效期一年。

五、本协议如与国家相关法律法规和相关政策有抵触者，以国家法律法规为准。

甲方(签名): 乙方(或监护人)签名：

年月日年月日监证人(乡镇残疾人专职委员签名)：联系电话：

年月日