术前不用药，术后用药； 选药起点过高， 用药疗程过长； 溶媒选择不合理
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外科手术部位感染的预防与控制
外科医生的困惑
怎样选择抗生素？ 围手术期应用抗生素预防什么感染？ 什么时候开始用药？ 抗生素用多长时间？
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预防用药适应症：
清洁手术 ：
Ⅰ类切口抗菌素使用率<30% 《整治活动》
头孢曲松T1/2较长，7-8h，12-24h给药1次就能 持续维持需要的血药浓度。
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案例4：女，40岁，诊断：乳腺癌， 手术名称：右乳癌改良根治术 手术起止时间：2月25日14:25-17:40
抗菌药物选择：
通用名 溶媒 用法
2gBID
途径
静脉滴注
起止时间
2月25日18:00-2
Ⅰ类切口手术不需用抗菌药物 ，仅在下列情况考虑预防
用药： 1、手术范围大，时间长，污染机会增加。 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染会造成严重后果，如 头颅手术、心脏手术、眼科手术等。 3、异体植入手术——如人工关节置换，人工心瓣植入、永 久型心脏起搏器放置等。 4、高危人群手术——高龄或免疫缺陷等患者。
头孢硫脒 0.9% NS250ml 月28日18:00
合理性评价：术前术中术后用药不合理。
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分析
术前0.5～2小时内给药，手术时间超过3小 时给予第2剂 。总的预防用药时间不超过24小时， 个别情况可延长至48小时。 本案例术前不给药，术中未追加抗菌药物， 术后用药持续72小时。
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案例5：女，55岁，诊断：1，左乳腺导管扩张 2，糖尿病 手术名称：左乳内上象限切除术 手术起止时间：2月10日11:00-12:00 抗菌药物选择：
通用名
溶媒
用法
途径
200mgtid
起止时间
静脉滴注 2月10
加替沙星 0.9% NS250ml 日10:30
合理性评价：药物选择不合理，每日给药次数不合理，溶媒不合理
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案例2：男，56岁，诊断：右股骨颈骨折， 手术名称：右股骨颈骨折内固定术 手术起止时间：2月2日17:30-18:10 抗菌药物选择：
通用名
头孢曲松 头孢曲松
溶媒
用法
2g术前 2g st
途径
静脉滴注 静脉滴注
起止时间
2月2日17:00 2月3日08:00
0.9% NS100ml 0.9% NS100ml
◆严重污染的Ⅲ类切口及Ⅳ类切口，应治疗性使用抗 菌药物，不属于预防用药。
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预防用药开始时间
正确的给药时间应在手术开始前30 min或诱导麻 醉时开始给药（静脉），使局部组织在手术开始 至术后4小时（污染菌生长繁殖所需时间）均保持 有效药浓度。
赶在污染之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢
合理性评价：单次剂量不合理，每日给药次数不合理
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分析
1.甲状腺手术为清洁手术，患者年龄大于70岁，按指导原 则要求，可以预防使用抗菌药物。 2.按照说明书的要求，头孢唑林轻度感染每次用量为0.5g1g，此案例用5g，剂量过大。
3.头孢唑啉为时间依赖性抗菌药物.用药频率：2～4次/日；
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案例3：女，72岁，诊断：结节性甲状腺肿， 手术名称：甲状腺结节切除术 手术起止时间：2月10日08:55-10:15 抗菌药物选择：
通用名
头孢唑啉 头孢唑啉
溶媒
用法
5g术前 5g qd
途径
静脉滴注 静脉滴注
起止时间
2月10日10:20 2月11日 08：00
0.9% NS250ml 0.9% NS250ml
抗生素的合理使用
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抗生素的使用情况
据统计，在我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患 者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。
我院 门诊患者抗菌药物处方比例 急诊患者抗菌药物处方比例 门诊患者抗菌药物处方比例 30% 36% 20% 《整治活动 》
我院

住院抗菌药物使用使用率
通用名
头孢唑林
溶媒
0.9% NS100ml
用法
1g术前
途径
静脉滴注
起止时间
9月8日08:30
合理性评价：抗菌药物无适应症
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分析
手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合 上述条件者均属于清洁手术。只要严格按照 无菌技术原则，手术轻柔，大多数清洁手术 无需预防性应用抗菌药物。
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外科预防用抗菌药物的给药疗程
接受清洁-污染手术者：
手术时预防用药时间亦为24小时，必要 时延长至48小时。 污染手术
可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72
小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。
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248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好
预防用药选择
头孢唑啉或头孢拉定、头孢呋辛 头孢唑啉或头孢拉定、头孢曲松 头孢唑啉或头孢拉定 头孢唑啉或头孢拉定 头孢唑啉或头孢拉定
凝固酶阴性葡萄球菌
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色萄球葡菌 凝固酶阴性葡萄球菌
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手术
经口咽部粘膜切 口的大手术
革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌，肠球菌 B族链球菌，厌氧菌
注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起
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★头孢菌素类为首选 ★氨基糖苷类有耳、肾毒性，一般不宜作为预防用药 ★喹诺酮类在我国滥用造成恶果，革兰氏阴性杆菌耐药率 高，一般不宜作为预防用药，但可用于泌尿系手术。
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合理性评价：药物选择不合理
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分析
骨科手术切口感染通常是革兰氏阳性球菌引起， 以金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主，首选一代
头孢进行预防。
头孢曲松属三代头孢，抗G-杆菌活性强，对G+ 菌作用差，选药起点偏高。
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头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 头孢唑啉（Ⅴ） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢三嗪 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟
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分析
1、乳腺手术为清洁手术，通常无需预防性应用抗生素，

但患者患有糖尿病，极易并发感染，因此有预防用药指 征。 2、卫医办发［2008］48号中明确规定：氟喹诺酮类药物， 除消化道和泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手 术期预防用药。 3、加替沙星和降糖药物合用，可能引起血糖升高或降低。 4、加替沙星具有酸碱两性，用生理盐水等含氯离子的强 电介质溶液稀释，因同离子效应容易产生白色沉淀，应 葡萄糖作为溶媒。 5、加替沙星半衰期较长，可以一日给药一次。
ห้องสมุดไป่ตู้住院患者抗菌药物使用率
66.88%
60% 《整治活动 》
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不合理应用抗菌药物导致后果
浪费有限的卫生资源！ 细菌耐药性增加，甚 至出现无药可用 毒副反应增加 医院感染问题严重(如 二重感染－真菌感染、 二重－伪膜性肠炎)！
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我们应该对滥用抗生素说不 ！
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时间依赖性抗生素
特点：当血药浓度达到MIC的4-5倍时，血药浓度再 增高也不会继续增加杀菌作用，当血药浓度低于MIC 时细菌很快继续生长。
最佳用药方案—尽可能增大与病原菌接触时间。增 加给药次数、延长滴注时间. 用药原则：将用药间隔时间缩短，而不必增大每次 剂量。
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外科预防用抗菌药物的给药方法
接受清洁手术者：
应静脉给药，20～30 min滴完
手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，给予第2
剂 。
总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48 小时。 手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。
患者对抗菌药物盲从, 缺乏合理用药知识 误区1：抗生素＝消炎药 误区2：抗生素可预防感染 误区3：一旦有效就停药 误区4：新的抗生素比老的好， 贵的抗生素比便宜的好 误区5：频繁更换抗生素 误区6：感冒就用抗生素
误区7：发烧就用抗生素
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临床使用抗生素的的误区
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金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 革兰阴性杆菌
头孢拉定或头孢唑啉； 头孢呋辛
金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛 头孢曲松
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手术
胃十二指肠手术
最可能的病原菌
革兰阴性杆菌，链球菌
口咽部厌氧菌(如消化链球菌)
预防用药选择
头孢呋辛；头孢美唑
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预防用药时机
一次性用药 24 h用药 48-72h
细菌污染
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定植
感染
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抗菌药物给药时机与手术感染率的关系
2847例选择性清洁或清洁污染切口
给药时间
早期
定义与描述
手术前2-24小时
SSI发生率
3.8%
术前
术中 术后
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