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双节段尿培养在结石性肾积脓治疗中的意义任选义李华强窦建卫黄随富作者单位：４７５０００开封市中心医院泌尿外科（任选义、窦建卫、黄随富），整形外科（李华强）通信作者：李华强，Ｅｍａｉｌ：Ｄ２００９００４９＠１２６．ｃｏｍＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０３０．２０１６．０４．０９０
Ｔｈｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｄｏｕｂｌｅ—・ｐｏｉｎｔｅｄｕｒｉｎｅｂａｃｔｅｒｉａｌｃｕｌｔｕｒｅｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃａｌｃｕｌｏｕｓｐｙｏｎｅｐｈｒｏｓｉｓＲｅｎ
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结石梗阻性肾积脓的治疗可采取Ｉ期或分期经皮肾镜碎石术（ＰＣＮＬ）以通畅引流并清除结石…，围术期合理应用抗生素可防止感染蔓延，但ｌ临床经验用药有较大盲目性旧１。２００７年８月至２０１３年６月我们收集５９例结石性肾积脓患者的膀胱中段尿和肾盂穿刺尿进行双节段尿细菌培养以指导ｌ｜缶床用药，现报道如下。一、资料与方法１．一般资料：本组５９例，男２８例，女３１例。年龄（４９．７±５．２）岁。病程３ｄ～４个月，均有不同程度腰腹部胀痛，１３例伴尿频、尿急，２６例伴发热，体温３７．５—３９．６℃；彩超、腹部平片（ＫＵＢ）、静脉肾盂造影（ＩＶＰ）及上腹部ＣＴ扫描等诊断为复杂肾结石２９例，输尿管上段结石１３例，肾盂结石８例，同侧肾盂、输尿管结石５例，孤立肾结石３例，肾上盏结石１例，其中右侧３２例，左侧２７例，结石长径（３．９±１．３）ｃｍ。超声示患肾集合系统分离（１．５～６．１）ｃｍ，ＣＴ示肾盂内液性影密度增高，ＣＴ值２９—７６ｕ。尿常规４２例尿白细胞廿～卅；血常规３４例白细胞总数升高在（１０．４～２１．８）Ｘ１０９几，１４例轻一中度贫血。５７例总肾功能正常，２例孤立肾血肌酐＞３００ｐ，ｍｏｌ／Ｌ。肾动态扫描示患肾肾小球滤过率（ＧＦＲ）１３．９—３８．６ｍｌ／ｍｉｎ。２．技术方法：第１节段尿液收集时机是人院第２天，按无菌收集原则留取晨起膀胱中段尿送细菌培养十药敏试验。第２节段尿液收集，患者俯卧或侧卧位，超声引导１８Ｇ钢针穿刺人目标肾盏，抽取脓性肾盂内尿液１～３Ｉｌｌｌ送培养。对全身症状重的结石性肾积脓行Ｉ期。肾造瘘术，留置Ｆ１４多侧孔引流管‘１１。对感染较轻者行Ｉ期ＰＣＮＬ，经Ｆ２４经皮。肾通道吸除肾内积脓并击碎结石，留置Ｆ７双一Ｊ管和Ｆ２０肾造瘘管口１。术中地塞米松１０ｍｇ、速尿４０ｍｇ静脉推注，手术＞ｌｈ者加用抗生素１次。术后按第１节段尿培养结果应用抗生素，阴性者经验用药，并据第２节段尿培养结果调整用药，监测生命体征至体温、血像正常后３ｄ。复查血、尿常规和电解质等。二、结果１．双节段尿培养：第１节段尿培养２９例阳性（４９．２％），优势菌株包括大肠杆菌１６例，变形杆菌５例，肺炎克雷伯杆菌３例，绿脓杆菌１例，表皮葡萄球菌２例，溶血葡萄球菌和粪肠球菌各１例。第２节段尿培养３８例阳性（６４．４％），其中大肠杆菌２４例，变形杆菌５例，肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌和产气肠杆・简报・菌各２例，绿脓杆菌１例，粪肠球菌和表皮葡萄球菌各ｔ例。３０例中段尿培养阴性者有１４例。肾盂尿发现细菌生长。敏感药物包括亚胺培南（泰能）、阿米卡星、头孢吡肟、万古霉素、呋喃妥因等。细菌对喹诺酮类普遍耐药，大多对头孢３代以内抗菌素耐药，小部分对头孢哌酮舒巴坦钠或哌拉西林他唑巴坦钠有效。２．治疗效果：２６例行Ｉ期肾造瘘、Ⅱ期ＰＣＮＬ，３３例行Ｉ期ＰＣＮＬ。围术期静脉应用头孢吡肟、头孢匹罗或泰能控制感染，对阿米卡星敏感者换用肾毒性较小的依替米星；尿培养阴性者按重症感染对待，应用头孢４代，效果不佳者及时调整，有３１例需用到≥６ｇ／ｄ的泰能治疗。术后４１例发热，体温：２ｌ例３７．６—３８．５℃，２０例３８．６—４０．２℃；经物理降温、抗感染和支持用药，３０例发热在１～３ｄ消退，１１例发热＞３ｄ者更换为泰能或据第２节段尿培养调整，发热在６ｄ内消退。无感染性休克等严重并发症。三、讨论结石性肾积脓的治疗重点包括脓液引流和清除结石，可选择Ｉ期肾造瘘、Ⅱ期ＰＣＮＬ或Ｉ期经皮肾镜碎石引流术。３Ｊ。本组５９例结石性肾积脓在肾造瘘或ＰＣＮＬ术后４１例体温升高，提示存在不同程度菌血症或脓毒血症，我们按双节段尿培养结果给予早期、足量抗感染药物，全身和局部症状均有效控制。本组双节段尿培养常见致病菌均为革兰氏阴性杆菌，以大肠杆菌多见，提示在结石性肾积脓的治疗中应重点选择针对杆菌的抗生素，这在尿培养阴性者经验用药时同样有借鉴价值。结石性肾积脓术后早期用药要遵循第１节段尿培养结果，但由于结石引起尿流受阻，膀胱中段尿培养并不完全反映尿路感染状况。本组３０例膀胱中段尿培养阴性者１４例发现肾盂穿刺尿有细菌生长，鉴于肾盂尿培养结果滞后，其临床意义更在于术后用药调整，这对重度感染者更关键。本研究结果显示双节段尿培养阳性菌均对环丙沙星和左氧氟沙星普遍耐药，对３代内头孢菌素耐药率高，但较多感染菌对阿米替星敏感，大多细菌对头孢匹罗、头孢吡肟和亚胺培南／西司他丁敏感；这可能与近年过量应用喹诺酮类及头孢２、３代药物，而较少使用氨基糖苷类药物有关。头孢４代抗生素的Ｂ一内酰胺酶的稳定性更好，对大肠、绿脓杆菌抗菌活性强，对葡萄球菌、链球菌属杀菌活性亦较头孢３代增强。
万方数据主堡塞坠处叠盘查！鱼！！生！旦复！！鲞筮兰翅垦！也』垦翌§！强：垒Ｐ也垫！！：！！！：！！：盟！：兰参考文献［１］任选义，黄随富，张延明，等．经皮肾穿刺造瘘在结石梗阻性肾积脓中的ｌ临床应用［Ｊ］．中国全科医学，２０１２，１５（１２）：１４０１—１４０２．ＲｅｎＸＹ，ＨｕａｎｇＳＦ，ＺｈａｎｇＹＭ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｐｅｒｅｕｔａｎｅ・
ＯＵＳｎｅｐｈｒｏｓｔｏｍｙｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｃａｌｃｕｌｏｕｓｐｙｏｎｅｐｈｍｓｉｓ
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・１１５５・ＪｉａＬＨ，ＷａｎｇＪＧ．Ｓｔｕｄｙｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｏｆｕｒｉｎｅｐｙｅｍｉａｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｐｅｒ－
ｃｕｔａｎｅｏｕｓｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｏｔｏｍｙ【Ｊ１．ＣｈｉｎＪＵｒｏｌ，２０１２，３３（４）：３１２－３１５．
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｉ．ｉｓｓｎ．１０００６７０２．２０１２．０４．０２４．［３］任选义，张雪培，刘建华，等．一期标准通道经皮肾镜碎石术治疗
结石性肾积脓［Ｊ］．中华实验外科杂志，２０１４，３１（９）：２０７３．ＲｅｎＸＹ，ＺｈａｎｇＸＰ，“ｕＪＨ，ｅｔａ１．Ｏｎｅ－ｓｔａｇｅｓｔａｎｄａｒｄｐａｓｓａｇｅｐｅｒｃｕｔａ－
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Ｘ射线急性放射性皮肤损伤模型的建立王帅余道江赵天兰王守立陈列松王睿
（收稿日期：２０１５－１１・１０）
作者单位：２１５００４苏州大学附属ｇ＝－医院整形外科（王帅、余道江、赵天兰、王睿），放疗科（陈列松）；２１５１２３苏州大学病理系（王守立）通信作者：赵天兰，Ｅｍａｉｌ：ｚｔｌｌ９６５＠１６３．ＣＯＢＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０３０．２０１６．０４．０９１
基金项目：苏州市科技指导计划项目（ＳＹＳＤ２０１３０９５）；江苏省临床治疗技术研究与示范应用项目（ＢＬ２０１４０４１）
ＥｓｔａｂｌｉｓｈｍｅｎｔａｎｄｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｒａｄｉａｔｉｏｎｉｎｄｕｃｅｄｓｋｉｎｉｎｊｕｒｙｍｏｄｅｌｉｎＸ—ｒａｙＷａｎｇＳｈｕａｉ，ＹｕＤａｏ・ｊｉａｎｇ，ＺｈａｏＴｉａｎｌａｎ，ＷａｎｇＳｈｏｕｌｉ，ＣｈｅｎＬｉｅｓｏｎｇ，ＷａｎｇＲｕｉ
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２１５００４，Ｃｈｉｎａ（ＣｈｅｎＬｓ）；ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰａｔｈｏｌｏｇｙ，ＳｏｏｃｈｏｗＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ２１５１２３，Ｃｈｉｎａ（Ｗａｎｇｓｔ）
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＺｈａｏＴｉａｎｌａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｚｔｌｌ９６５＠１６３．ｃｏｍＦｕｎｄｐｒｏｇｒａｒａ：ＧｕｉｄａｎｃｅｏｆＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＰｌａｎ
ＰｒｏｊｅｃｔｓｏｆＳｕｚｈｏｕ（ＳＹＳＩ）２０１３０９５）；Ｃｌｉｎｉｃａｌ
Ａｐｐｌｉ－
ｃａｔｉｏｎｏｆＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＲｅｓｅａｒｃｈａｎｄＤｅｍｏｎｓｔｒａｔｉｏｎＰｒｏｊｅｃｔｓｏｆＪｉａｎｇｓｕ（ＢＬ２０１４０４１）
我们通过建立一种可靠的放射性皮肤损伤的动物模型，观察血管内皮细胞的损伤与凋亡，探讨放射性皮肤损伤的作用机制。、材料与方法１．动物和分组：雄性ＳＤ大鼠７２只（上海斯莱克公司），体重（３５０４－２５）ｇ，随机分为对照（未照射）、３、５、７、１０、１２、１４、２ｌ及２１ｄ后９组，每组８只。２．ｘ射线皮肤损伤模型的制备：１０％水合氯醛腹腔注射麻醉后（０．３５ｍｌ／１００ｇ），４ＭｅＶＸ射线照射大鼠臀部皮肤，非照射部位铅板屏蔽，照射面积为４５ｍｍｘ４０ｉｎｌｌｌ，吸收剂量率为６００ｃＧｙ／ｍｉｎ，总剂量为４５Ｇｙ。３．观察指标：各组大鼠皮肤大体变化，取血酶联免疫吸附试验（ＥＬＩＳＡ）检测血管性血友病因子（ｖＷＦ）含量，并取照射区皮肤组织行苏木素一伊红（ＨＥ）染色、细胞凋亡染色。４．统计学方法：应用ＳＰＳＳ１９．０统计软件分析，数据用均数±标准差（面４－ｓ）表示，采用配对ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。二、结果１．大体观察：大鼠照射后２周脱毛，３周出现红斑，约于４周形成溃疡，５周后溃疡不再增大，２个月后创面自行愈合。２．微血管损伤及微血栓形成：ＨＥ染色见正常大鼠皮肤血管丰富，照射以后血管数量逐渐减少，微血栓逐渐形成，至照射后２周时，血管基本消失，大量炎性细胞浸润。３．血管内皮细胞的损伤与凋亡：照射后血浆ｖＷＦ含量逐渐增高，凋亡细胞逐渐增多，两者均于第２周迅速增高，２周后达高峰，保持在较高水平，且明显高于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。三、讨论本实验结果显示，４５Ｇｙｘ射线照射大鼠后可造成明显的皮肤损伤，皮肤微血管损伤、微血栓形成，出现明显的血管内皮细胞损伤与凋亡，大量内皮细胞损伤与凋亡后形成皮肤创面，具有时间依赖性关系。本实验结果表明，血管内皮细胞的损伤与凋亡可能是导致放射性皮肤损伤的重要细胞水平改变。这与最新的研究结果相一致：即通过保护内皮细胞途径，可以减轻辐射引起的血管损伤…。这为预防和干预放射性皮肤损伤提供了可能的突破口，即早期干预内皮细胞的损伤和凋亡。