医患沟通协议书

患者沈某某，女，78岁，因诊断为“脑出血、高血压”收治入院。患者入院症见意识障碍，呼之不应等症状，入院后查体：BP 220/120 mmHg，消瘦体型，发育正常，昏迷嗜睡状，急诊抬入病房，神志不清，被动体位，查体欠合作，昏睡不醒。左侧瞳孔散大，直径约7mm，右侧瞳孔直径约3mm，双侧瞳孔直接、间接对光反射均消失。作头颅CT提示：1、左侧基底节区脑出血进入脑室系统，建议短期内复查；2、双侧侧脑室三角区脑梗塞。考虑患者病情危重，告知患者家属，根据患者本身病情特点，患者随时有死亡可能，鉴于我院医疗条件有限，找患者家属谈话，建议患者转上级医院进一步治疗，若患者及家属要求留在我院继续治疗，我院医护人员将会积极救治患者，但因患者本身病情，或病情变化、进一步发展或恶化代来的一切后果（死亡、留下后遗症等），望家属理解，若家属表示已知情且同意，以签字为凭：

患者及家属：

日期：2012年10月16日

经治医师：王××

日期：2012年10月16日