医患沟通离院协议
本人姓名：，性别：，年龄：岁，住址：。医护人员反复向我交代病情，根据自身情况，不想住院治疗，我已了解目前病情状况以及回家后可能发生的一切后果。在此我郑重声明：回家治疗所发生的一切后果由本人负责，与医院及医护人员无关。
患者签字：
年月日
开鲁县医院
