整理为word格式 2017年9月手术室护理质量与安全管理目标分析总结 一、检查项目: 本月检查项目为:1、优质护理暨责任制整体护理2、护理查对/患者身份识别,3、药品/仪器设备/急救药物(药)品,4、消毒隔离,5、护理文件书写,6、护理教育,6、手术室综合护理质量.7、护理风险管理。 二、检查目标:共查手术室护理组目标55个(见表1),其中不达标目标8个(见表2)。
表一、手术室9月份护理目标指标检查结果
目标号 目标名称 合格分 达标率(%) 扣分 得分 检查项目 目标1 基础护理合格率 90 100 -2 98 被子、约束带、术间物品 目标2 护士对分级护理知晓率 90 100 -2 98 提问 目标3 手术护士掌握患者病情“十三知道”合格率 90 100% -5 95 提问巡回、洗手护士 目标4 接手术患正确率 90 100 100 查对制度、患者身份识别制度 目标5 急救药品(物)完好率 90 100 100 抢救车管理制度 目标6 接手术患者流程知晓率 90 100 100 工作流程 目标7 高危药品管理合格率 100 100 100 高位药品管理制度 目标8 毒麻(特殊)药品管理合格率 100 100 100 麻醉师管理 整理为word格式
目标9 抢救车管理合格率 90 100 -4 96 抢救车管理制度 目标10 专科患者护理及记录记录单合格率 90 100 100 手术用物清点记录、安全核查、输血记录 目标11 各种记录本(紫外线、财产交接)登记合格率 90 100 -2 98 交接班制度
目标号 目标名称 合格分 达标率(%) 目标12 护理文书书写合格率 90 100 100 各类手术室记录单 目标13 护理查对执行合格率 90 100 100 查对执行情况 目标14 核心制度知晓率 90 100 -5 95 提问 目标15 医嘱核对制度与流程知晓率 90 100 100 术中医嘱执行单 目标16 用药观察及药物反应应急处理流程知晓率 90 100 -5 95 提问 目标17 患者身份识别执行正确率 100 100 100 手术安全核查 目标18 处方或用药医嘱转抄和执行时核对程序正确执行率 90 100 100 用药执行情况 目标19 关键治疗患者身份识别方法知晓率 90 100 100 提问 目标20 特殊患者身份识别方法知晓率 100 100 100 提问 目标21 护士知晓腕带使用相关制度和流程 100 100 100 提问 目标22 关键流程及转科交接患者身份识别正确率 100 100 100 围手术期患者交接班流程 整理为word格式
目标23 特殊情况下有效沟通执行合格率 100 100 100 目标24 患者入手术室后解释和安慰执行率、 90 100 -2 98 手术室优质护理 目标25 术前、术后解释和宣教执行率 100 100 -5 95 术前、术后访视记录、访谈患者 目标26 患者入手术室时坠床、跌倒的防范措施执行率 100 100 100 术中患者的管理 目标27 患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率 90 100 -11 89 访谈患者 目标28 患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率 100 100 100 提问 目标29 高危患者入院时压疮风险评估率 100 100 100 病历记录 目标30 压疮高风险告知率 90 100 -5 95 查高风险患者、访谈 目标31 压疮高风险和压疮发生的报告流程护士知晓率 90 100 -5 95 提问 目标32 压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率 90 100 85 提问 目标33 预防压疮措施执行有效率 100 100 100 手术患者的术中体位 目标34 护理人员对护理安全(不良)事件报告制度知晓率 90 100 100 提问 目标35 护理安全(不良)事件上报告率 100 100 100 不良事件记录 目标36 护理不良事件汇总分析执行率 100 100 100 不良事件讨论分析记录 目标37 护士对患者安全管理十大目标知晓率 100 100 -1 99 提问 目标38 护理质量持续改进 90 100 -15 85 护理质量分析记录 整理为word格式
目标39 常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率 90 100 -15 85 提问 目标40 重点环节应急预案知晓率 90 100 -5 95 提问 目标41 输血前双人核对执行合格率 100 100 100 输血患者查对 目标42 输血观察记录执行合格率 100 100 100 输血记录 目标43 输血反应应急处理知晓率 90 100 -5 95 提问 目标44 输血查对制度知晓率 90 100 -11 89 提问 目标45 正确洗手合格率 100 100 100 现场检查 目标46 手卫生依从性 90 100 100 现场检查+手卫生依从性登记 目标47 护士依法执业 100 100 100 执业资格证 目标48 优质护理服务的目标和内涵知晓率 90 100 -10 90 提问 目标49 护士对科室奖金分配方案知晓率 90 100 -5 95 提问 目标50 护士知晓责任制整体护理的含义 90 100 -10 90 提问 目标51 本班岗位职责及工作流程知晓率 90 100 -15 85 洗手、巡回护士工作流程、手术工作流程 目标52 患者对责任护士知晓率 90 100 -5 95 提问 目标53 层级管理执行合格率 90 100 -10 90 培训计划 整理为word格式
目标54 交接班制度执行合格率 100 100 100 交接班制度 目标55 护理服务满意度≥90%(患者对手术室) 90 100 100 访谈患者 表二、手术室9月护理质量检查不达标目标分析
目标号 目标名称 合格分 达标率(%) 实际达标率(%) 问题 目标25 术前、术后解释和宣教执行率 100 100 不达标 患者不在病房时,术前访视未做。 目标27 患者入手术室时跌倒、坠床风险知晓率及告知率 90 100 不达标 未及时告知患者坠床的风险。 目标32 压疮诊疗规范及护理措施护士知晓率 90 100 不达标 护士对压疮的处理措施不熟悉。 目标37 护士对患者安全管理十大目标知晓率 100 100 不达标 护士对患者安全十大目标回答不全面。 目标38 护理质量持续改进 90 100 不达标 护理质量未体现持续改进,无结果分析。 目标39 常用护理技术操作并发症预防与处理流程序知晓率 90 100 不达标 护士对常用护理操作并发症的预防不熟悉,处理流程不熟悉。 目标44 输血查对制度知晓率 90 100 不达标 输血时患者身份识别制度不熟悉。 目标51 本班岗位职责及工作流程知晓率 90 100 不达标 岗位职责不熟悉。
二、检查存在问题 整理为word格式
目标1 一室垫子使用后未及时清洁、消毒。 目标2 提问护士谢沛沛特级护理的要求,回答不全面。 目标3 提问巡回护士徐慧娟手术患者十四知道,回答不够流畅。 目标9 提问护士卢凤英对抢救车药品基本用法不熟悉。 目标11 输血患者登记本签名不规范。 目标14 提问护士黄勤对核心制度不熟悉 目标16 护士对药物不良反应应急处理不熟悉。 目标24 患者入室后巡回护士未及时做好解释工作 目标30 对压疮高危患者未做好宣教 目标31 提问护士不熟悉压疮报告流程。 目标40 提问护士对大批量急诊手术的应急预案不熟悉。 目标43 提问护士出现输血反应时的应急处理流程不熟悉。 目标48 护士对手术室的优质护理内容不熟悉。 目标49 科室人员对奖金分配方案不知晓。 整理为word格式
目标50 提问护士对责任制整体护理的含义不知晓。 三、原因分析: 1、护士的培训效果未落实。 2、手术室护士做术前访视时患者不在病房。 3、工作流程会做,表达不详细。 4、手术室优质护理工作未全面开展。 5、护士对相关制度的学习存在临时记忆,未落实到工作中。 四、整改措施 1、术前访视工作在规定时间内完成,与手术医生沟通,提醒患者术前一天下午尽量不要离开病房,方便术前访视工作和术前健康宣教。 2、加强患者手术全期的安全管理,对高龄、老年人、肥胖、消瘦、幼儿、麻醉苏醒期间等压疮、坠床风险较高时,及时告知并在术中正确安置体位,做好防护措施。 3、加强患者十大安全目标的培训和实施,真正做到保障患者的安全。加强护士岗位职责和各班工作流程的学习,做到正确识别患者身份,强化核查工作。 4、科室将常见护理操作并发症的预防和处理通过组织学习、理论考试、提问等方式加强。 5、加强输血患者的身份识别,要求护士熟练掌握输血反应的观察、记录、处理,科室组织应急演练,护士掌握应急处理流程。 6、组织学习抢救车常用急救药品的使用方法及列表出来,便于护士记忆,提高用药安全。 整理为word格式
7、加强突发应急预案的处理,组织批量伤员手术的应急演练,提高应急能力。 8、奖金分配方案医院下发在OA平台,不知晓护士对其进行了解。 9、全面落实手术室优质护理工作的开展,体现在术前术后健康宣教、手术全期的护理、加强护士业务学习、提高手术室护理质量等四方面。 10、院感质控员加强科室环境工作的检查,指导保洁员做好手术后的清洁消毒工作,巡回护士负责检查本台手术后体位垫的清洁,被子、约束带要求一用一更换一清洗消毒。 11、强化护理核心制度的培训,科室加强质控,要求护士熟悉掌握,并按制度要求执行。
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