利尿剂诱发的高尿酸血症和痛风
Author:
Michael A Becker, MD
Section Editor:
Richard H Sterns, MD
Deputy Editor:
John P Forman, MD, MSc
翻译:
徐茂锦, 副主任医师，副教授
Contributor Disclosures
我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。
文献评审有效期至： 2019-06 . | 专题最后更新日期： 2017-11-07.
发病机制近曲小管是处理尿酸盐的主要部位；尿酸盐的分泌和重吸收都发生在该段，净效应为大多数滤过的尿酸盐被重吸收(图2和图3)[2,9-17]。
尿酸盐通过基底外侧膜上的有机阴离子转运蛋白(organic anion transporter, OAT)1和
OAT3从肾小管周围毛细血管血进入近曲小管细胞，并通过位于管腔膜上的溶质载体(solute carrier, SLC)家族成员SLC17A1和SLC17A3、多药耐药性蛋白
4(multidrug resistance protein 4, MRP4)和ATP-结合盒G2(ATP-binding cassette G2, ABCG2)由细胞分泌到小管液。
尿酸盐从小管液重吸收回细胞由管腔膜上的尿酸盐转运子1(urate transporter 1, URAT1)、OAT4和OAT10介导，并通过基底外侧膜上的葡萄糖转运蛋白9(glucose transporter 9, GLUT9)返回肾小管周围毛细血管血。
●利尿剂直接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收
●利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收
利尿剂的直接作用—噻嗪类利尿剂会阻碍尿酸盐的转运，选择性增加尿酸盐的重吸收[7]。
首先，噻嗪类利尿剂通过基底外侧膜上的阴离子交换蛋白OAT1，从肾小管周围毛细血管血进入近曲小管细胞。
然后通过管腔膜上的尿酸盐阴离子交换蛋白OAT4释放到小管液，促使尿酸盐重吸收。
噻嗪类利尿剂也可上调近曲小管的Na+-H+交换蛋白，从而刺激pH-依赖的OAT4活性[19]。
此外，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂均可抑制管腔膜上的MRP4，从而减少尿酸盐分泌入小管液[8]。
利尿剂引起容量不足的间接作用—容量不足似乎在利尿剂诱发高尿酸血症中发挥
重要作用，因为如果补充利尿剂引起的体液丢失，则不会发生尿酸盐潴留[20]。
此外，短期或长期限盐会引发显著的高尿酸血症，这可以通过摄入盐分逆转[21-26]。
在不同的研究中，限盐和补充盐摄入受试者之间的血清尿酸差异为
1-1.4mg/dL[22-26]。
例如，管腔膜上的Na+-H+交换蛋白负责大多数的近端碳酸氢盐重吸收。
这些转运蛋白分泌的氢离子使细胞内环境比管腔内的碱性更强。
细胞内较高的羟基浓度为羟基排出提供了有利梯度，羟基排出进而可促进尿酸盐重吸收。
同样，管腔膜上的钠-乳酸协同转运蛋白可介导乳酸进入细胞，这些乳酸随后通过尿酸盐-乳酸转运蛋白被分泌返回管腔。
治疗概述和血管紧张素抑制剂的益处没必要治疗利尿剂引起的无症状性高尿酸血症，即使在使用利尿剂治疗时血浆尿酸盐浓度可能超过15mg/dL(893μmol/L)，特别是对于潜在重度心力衰竭引起肾灌注下降的患者[1,31]。
这类患者血浆尿酸
痛风的诊断并不一定是停用利尿剂的指征，尤其是在需要使用利尿剂治疗水肿时。
然而，如果通过恰当的替代药物可经济有效地控制血压，如使用血管紧张素抑制剂或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，则可停用利尿剂。
(参见“原发性高血压的药物治疗选择”)
应鼓励因共存疾病应用利尿剂的痛风患者谨遵利尿剂的处方剂量，因为许多痛风发作是在间断使用利尿剂导致血清尿酸盐水平改变的情况下发生[5]。
另外，氯沙坦可能有较直接的促尿酸排泄作用，从而抑制尿酸盐的重吸收，降低血浆尿酸盐浓度。
以下观察结果支持这一假说：
尽管使用氯沙坦后尿酸排泄在起始阶段增加，但发生尿酸肾病的风险似乎很低，因为尿液pH值同时升高，这是由于碳酸氢盐的重吸收减少[37]。
因此，不溶解的未分离尿酸的尿液排泄几乎很少增加；尿液中的尿酸盐排泄升高，但这引起结石的可能性很小。
随着尿酸的排泄恢复至基线水平，体内尿酸在7日内可达到新的稳定状态。
(参见“尿酸性肾病”)
学会指南链接部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。
(参见“Society guideline links: Hypertension in adults”)
总结与推荐
●高尿酸血症在使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂的患者中相对常见，在一段时
●袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可通过尿酸盐重吸收的净增加来减少尿酸盐的排
泄，这可由重吸收增多或分泌减少导致。
已提出利尿剂引起高尿酸血症的两种机制(参见上文‘发病机制’)：
•利尿剂引起的容量不足间接促进近曲小管对尿酸盐的重吸收。
(参见上
●利尿剂可使痛风的相对危险度增加近80%；使用利尿剂的患者中痛风的绝
●痛风的诊断并不一定是停用利尿剂的指征。
然而，如果通过恰当的替代药
物可经济有效地控制血压，如使用ACEI或二氢吡啶类钙通道阻滞剂，则可停用利尿剂。
(参见上文‘治疗概述和血管紧张素抑制剂的益处’)
少利尿剂引起的血浆尿酸盐浓度增加。
氯沙坦或ACEI联合噻嗪类药物与单独使用任意一种药物相比，额外的优势为降压效果更佳，并且可最大程度减少利尿剂的其他代谢影响，如低钾血症和高脂血症。
(参见上文‘血管紧张素抑制剂和氯沙坦的益处’)
使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.
参考文献
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.。