陈远光等，直肠上动脉灌注美蓝指导全直肠系膜切除, 世界华人消化杂 志 2019;11(1):117-119
TME疗效评价
TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率
Heald（2019）：519例直肠癌TME手术
术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8%
Enker(2019)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生 存率为75%
1982年，Heald教授指出盆筋膜的脏层和壁层之间存 在着间隙，沿着这个间隙手术就可以完整切除系膜， 保留自主神经，最大限度切除肿瘤，降低复发率，并 尽可能保留肛门。此即TME
TME手术原则
直视下在骶前间隙中进行锐性分离 保持盆筋膜脏层的完整无破损 肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5.0cm 肠管切除至少距肿瘤2.0cm
TME的理论基础
65％－80％直肠癌有直肠周 围局部病变
直肠系膜的残留与局部复发 有关
盆腔脏层和壁层之间有一个 外科平面
直肠癌浸润通常局限于此范 围
TME能够切除直肠癌及其局部 浸润病灶
TME手术的解剖基础
直肠及其系膜与周围组织分界明显
骶前间隙分离时透见直肠系膜呈蓝色
切除的标本上直肠筋膜 囊完整，淋巴结蓝染
20%-25%。
TME疗效评价
保留性功能和膀胱功能
传统手术50%有性功能丧失，很多患者排尿功 能严重受损
Enker：TME术后性功能受损者只有约15%，很 少有排尿功能受损
MauSurg 2019,88:1501
高于传统手术的平均生存率
Arch Surg 2019,133:894-899 Ann med 2019,29:127-133
TME疗效评价
TME能够增加保肛率
Williams：直肠远侧断端距肿瘤下缘1-2cm 这一改进提高了低位直肠癌的保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛门括约肌的可能性增加
*N Engl J Med,2019,350:2335-2342
何谓TME ?
（Total Mesorectal Excision）
直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪组织 及其结缔组织、血管和淋巴组织。是直肠后2/3的半月 状潜在系膜结构，后方以骶前间隙为界，下方达提肛 肌。
“直肠系膜”概念纠正了直肠在腹膜折返以下没有系 膜，进而对直肠癌病人的系膜切除不完整，导致肿瘤 复发率高的传统看法与做法。
解 决 途 径
临时预防性造瘘 临床医师专业培训 保证末端肠管血运 吻合口无张力 提高手术技巧，缩短手术时间
腹腔镜结直肠癌手术
几个问题 可行性？ 安全性？ 根治性？ 远期疗效？
腹腔镜结直肠癌手术
可行性 设备的进步 高清晰的摄像系统 超声刀、 Ligasure、 腔内吻合器
靶向治疗
血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR） 贝伐单抗是一种重组抗VEGF单克隆抗体
*925例晚期结直肠癌患者
缓解率 中位生存 P
依立替康+CF+5FU
35% 15.6月 <0.01
依立替康+CF+5FU+贝伐单抗 45% 20.3月 <0.01
2019年FDA批准作为一线药物与5FU联合治疗转移性结直肠癌
局部复发率由30％降至5％～8％ 远处转移由65％降至23％ 性功能障碍50％～95％降至15％～25％ 排尿障碍由20％降至5％ 永久性结肠造口率由高变低
TME存在的问题
吻合口瘘
原因：更低位的吻合 发生率：
Norgren： Carlsen： 非TME 组
11% 11%-16% 8%
腹腔镜结直肠癌手术进展
结直肠癌的研究进展
新辅助化疗 靶向治疗 病理的新概念 TME手术规范 腹腔镜手术
新辅助化疗
NCCN2019指南明确推荐
T3N0或任何T N1~2期直肠癌 常规行新辅助放疗联合5-FU为基础的新辅助化疗
以奥沙利铂、依立替康、卡培它滨为代表的新一代化疗 药物延长了患者的生存期
TME疗效评价
术中骶前出血的发生率大大降低
TME强调在盆腔脏壁层腹膜之间锐性分离 骶前出血的概率明显减少 更仔细的解剖和电刀，超声刀等器械的应用可
能使TME出血量非常少
TME手术的 优点
各期综合TME手术5年生存率由48％～50 ％提高到68％～74％
淋巴结转移的5年生存率由30％～40％提 高到60％～68％