• Thompson等研究发现，当采用逆向技术时， CTO的PCI例数多的术者明显高于例数少的 术者（75.2%VS58.9%，P小于0.001）
27
处理策略
无症状
药物治疗
单只CTO 症状与闭塞支有关
单只CTO 闭塞支供应区有存活心肌
单只CTO 预期开通率较高
合并左主干、多支血管病变、瓣膜病 CTO
•造影剂和射线达到极限
31
急性心包填塞的处理：
覆膜支架+心包穿刺引流
→
心包穿刺 引流管
32
有时会产生心脏壁内血肿
33
总结
• 开通CTO可以改善病人的长期预后，而现代 介入治疗技术的发展使开通CTO病变成为可 能，不断提高CTO病变介入治疗的初始成功 率并保证远期通畅，最终改善患者预后， 则是我们的努力方向。
• 介意两者之间
复合型 • 钙化会随着时间的推移加重
8
9
CTO病变的病理特征
近端高密度纤维帽 • 近端很难通过。 • 需要加硬导丝 • 或使用指引导管深
插技术、锚定技术、 • 同轴指引导管、子
母管技术等。
10
病变内钙化及机化 • 闭塞管腔内随着时间的推
移发生负性重构 • 超过3个月的病变更为明显。 • 严重钙化时需要双导丝、
38
see-saw等技术。
11
病变内大量的新生管道 • 闭塞1年以上的病 变85%有新生通道 • 这些新生管道既可 以在闭塞病变内， 也可以出现在动脉 壁外层。
12
13
• 远端纤维帽 • 由于闭塞段远端所受的血管剪切力小，大
部分闭塞病变远端纤维帽密度小于近端纤 维帽，这就是逆行指引钢丝技术的理论基 础。
• 当然，心内科医生绝不能仅仅成为一个 “导管匠”，当遭遇CTO时，一定要考虑患 者整体的利益，不能单纯为了追求例数和 成功率或显示自己的技术而去开通CTO。
34
曾经年少轻狂的贝克汉姆
35
退役时泪流
退役时泪流满面.
36
希望有一天我们退休时也能像他一样， 为曾经的激情和汗水而感动！
thanks
• LAD成功开通的CTO 5年生 存率明显高于失Hale Waihona Puke 组。而 LCX和RCA则无上述差异。
• 另外，各个血管的CTO病 变开通率无显著性差异。
26
术者因素
• CTO病变的处理对术者的要求很高，不仅需 要术者具备良好的介入素质，还要有一定 的奉献精神，因为CTO病变需要术者付出大 量的心力、体力和接受大剂量的X线照射。
14
是否开通尚存争议
15
疗效的影响因素
患者因素 病变因素 术者因素
20
患者因素
21
症状
• FACTOR研究：有症状的患者开通CTO能明 显改善早期生活质量
透壁程度 • TEI小于25%阶段性室壁厚度明显改善，大 于75%则无明显改善
缺血程度 • 初始负荷心肌灌注显像（MPI）检测缺血 程度，血运重建不能改善缺血程度小于 10%的患者
22
存活心肌的检测
CTO-PCI的前提 检测方法
超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测 SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测 PET：心肌血流和代谢检测 MRI：较好区分疤痕与存活心肌
23
病变因素
CTO-PCI成功率10-90% 影响成功的主要因素
闭塞时间 闭塞长度 闭塞形态 分支血管 侧支血管 钙化病变 成角病变 开口病变 血管弯曲 再次尝试 器官功能 全身状态
Source: Cardiac Data Resources, The BLG Group
Patients with Total Occlusions Patients without Total Occlusions
3
CTO病变解剖及病理特征
• 行CTO病变PCI治疗时经常出现复杂困难的 病变不能通过导丝或进行扩张，同时有较 高的再狭窄率及再比赛率，因此了解闭塞 病变的解剖及病理学特征对于CTO病变的处 理非常有意义，一方面可以帮助术者器械 的选择，另外一方面也有利于术者对于一 些介入技术和操作的掌握。
PCI成功
功能性闭塞 ﹤3个月 ﹤15mm 闭塞端鼠尾样 闭塞端无分支 无桥血管
PCI失败
解剖性闭塞 ﹥3个月 ﹥15mm 闭塞端刀切样 闭塞端有分支 水母头样桥血管
病变因素
有利
锥形残端
不利
无残端
功能性闭塞
分支后闭塞
无桥血管
解剖性闭塞
分支处闭塞
桥血管形成
病变因素
• Salfey等比较了不同冠脉分 支成功开通CTO的远期生 存率：
不适合CABG
PCI PCI PCI CABG 分次PCI，首先开通CTO病变
ACS患者或非闭塞病变易于开通
可行非CTO病变血管PCI治疗
28
处理流程
29
倒在“堡垒”脚下 也很常见
30
CTO病变介入治疗失败的形式
•导丝不能通过
不确定导丝在真腔内
•球囊不能通过 •出现并发症
无论严重与否,停止操作对患者最安全
4
CTO病变主要成分
粥样硬 化斑块
血栓
CTO病变 处的主 要成分
纤维化 组织
5
6
7
CTO病变的斑块病理结构
• 是由充满胆固醇的细胞、松软纤维组织、和微血管通道构成
软斑 • 通常闭塞时间小于1年
• 有致密的结缔组织、有大量的纤维钙化斑块、无微血管通道
硬斑 • 通常大于1年，导丝容易进入内膜下，导致夹层
1
定义
• 2007年欧洲慢性完全闭塞病变俱乐部将CTO 病变定义为闭塞血管段前向血流TIMI 0级， 且闭塞时间至少3个月。（该诊断标准目前 得到全球公认）
2
CTO病变在全部冠脉造影病例比率
30%
70%
30% of patients have one or more total occlusions