图1 井口装备示意图
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2、现场调查确认事故发生经过
由于调查人员处于事故现场，其事实很快得到确认：2006年1月10日 20:00下机桥作业至井深1442.97米。当时甲乙方领导均在监督房开生产会， 为防止封井器结冰难以开关，甲方要求活动半封闸板。会后，井队工程师 上钻台通知正在操作刹把的副司钻停止下机桥作业，然后该井队工程师到 远控房关闭半封闸板。关闭半封后，该井队工程师与勘探公司技术科主管 井控的副科长、平台副经理在钻台下观察半封闸板的关闭情况。为进一步 确认闸板是否关到位，公司技术科副科长派井队工程师拿手电筒到井口观 察。正当他拿了手电筒上到钻台上时，只听到一声响，钻具离开吊卡，向 上弹起30多公分，证实钻具已经被提断了。经确认，是司钻在防喷器未打 开的情况下未经工程师同意就擅自指挥副司钻上提钻具致使钻具被提断， 落鱼长：1439.91m 。
未执行规定 轻视标准
未校正 未执行标准
厂家原因
井控机构未对新型 号产品做试验、检
测
按设计执行
未出现类似事故
规定流于形式
未规定
有规定，未 执行规定
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2）事故关键因素分析
操作方面的原因（上图右边分支）
井队司钻在未接到任何指令的情况 下擅自指挥，在关闭半封闸板防喷器 的情况下上提钻具，导致3 1/2″钻杆 断。
作用，是钻具被夹扁的次要原因。 防喷器通径过大是钻具被夹扁的次要原因。
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无论是操作方面的原因，还是设备方面的原因，从why tree法事故关键因素分析图上可以看到，造成这次断钻具 事故的原因，最终都可以归结为两个方面：没有相关规定 和有规定未执行——都属于运作管理系统和人员两方面的
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3、确认现场事故引起的关键因素
1）why tree法事故关键因素分析图
断钻具事故
断口扁、成半弧状
关防喷器后上提钻具
硫化氢氢脆
闸板总成夹扁钻具
钻具疲劳损伤
技术、操作人员未 配合好，管理混乱
未执行塔里 木关井程序源自未装防提 装置井口不正
闸板设计缺陷
小钻具，大通径防喷器
缺少相关规 定，乱指挥
未严格要求， 人员技能差
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论文内容
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1、最初的反应和报告
塔 中 823 井 2005 年 12 月 30 日井喷抢险压井成功后，进 行下步作业，起出井下试油 管柱，下桥塞封井，并成立 了由钻井、试油井控和泥浆 等五人组成的现场工作小组。
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1月10日9:30开始下7″机桥管 柱,20:10现场工作小组召集井上 相关技术、管理人员安排完下步 工作，准备撤离井场回塔中基地， 得知钻具提断落井。于是，现场 工作小组的成员都下车转入事故 现场调查工作，征得主管领导同 意后，现场工作小组立刻转变为 事故调查小组。现场井口装备示 意图。
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事故的关键因素小结
通过上述断口位置、形貌到现场和车间模拟试验和理论分析的六个证 据断定，闸板导向块设计方面的缺陷是挤扁钻具的最根本原因；
井队违章操作，不按关井程序操作、乱岗操作，又缺少信息沟通，是 提断钻具的直接原因；
未安装防提断装置是提断钻具的另一个直接原因； 由于井口与转盘偏差太大，是钻具处于导向块突起外侧而失去了导向
用why-tree 法分析塔中823井下钻作业断钻具事故
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前言
事故调查是企业安全文化的重要组成部分，其根本目 的是通过确定造成事故的关键因素，制订有效的预防事故 再次发生的措施，从而达到事故分享。许多根本原因来自 于我们的运作系统，而且不易被发现。
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why-tree 法简介
why-tree 事故分析法是确定事故 关键因素的重要分析方法之一，其程 序如下：首先通过事故发生的表象观 察，然后查找引起事故的直接原因， 查找的范围包括：物理因素、人的因 素和运作系统的因素，通过连续重复 问为什么？列出相关因素，并最终找 到根本原因。
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导向块设计理论分析证据
按照闸板总成导向块设计原 理，正常情况下钻具会在导向块 的作用下自动居中到闸板总成中 心。通过与正规闸板总成做对比， 发现该井所安装的闸板总成导向 块内侧有一尖棱凸出，在钻具本 体推向导向块尖棱凸起的外侧时， 导致3 1/2〞钻具不仅不能顺利居 中，反而将其推向外侧通径壁， 并将其夹扁。
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井控欠平衡中心试验架试验证据
2月13日，井控欠平衡中心车间按照现场的工况重新进行了试验，把3 1/2〞钻杆人为推到紧贴防喷器内壁，防喷器控制油压由1.5Mpa逐渐上升 到10Mpa,在闸板导向块的作用下,钻具向中心靠拢,但是,钻具在没有完全 居中的情况下,半封闸板就实行了关闭,导致钻具被夹扁。
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现场重复试验证据：
根据钻具断口位置和断口形貌 特征，为了检验闸板防喷器，井 队重新下入一根3 1/2″短钻杆进 行试验，结果3 1/2″短钻杆又被 挤扁，钻杆已经被严重挤扁变形 破裂，裂口长116mm, 钻具两边 各被挤出一个缺20mm×14mm。
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现场挤扁模拟证据
通过将可疑3 1/2″闸板总成换下后，将被夹扁的钻杆与之相拟合， 证实压痕与导向块 的形状相吻合。
设备方面的原因（上图左边分支）
设计方面的缺陷：闸板总成 导向块内侧有一尖棱凸出、井 口安装不正和井控装备配套设 计方面的原因（防喷器通径与 钻具尺寸相差太大），这三方 面的原因共同作用导致钻具被 挤扁。
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3）观察现象及证据推断
根据断口形貌证据判断
断钻具后，通过对上半部 断口形貌的分析，认为关闭半 封闸板时，3 1/2″钻杆先被挤 扁，然后上提被拉断。
井队管理不善，井控意识淡漠，未 严格执行关井操作程序，乱岗操作。 当时正处于下钻阶段，应由班组按 “四七”动作操作关井。而井队技术 干部自己实施关井，加上与主、副操 作人员信号传递不明确，造成误操作。
抢险完后，井队未及时联接防提断 装置。防提断装置的功能是：在关井 状态下，司钻操作的主气路气源被切 断，无法上提钻具，预防误操作。
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2006年初塔里木油田发生了一起许多偶然因素集中出 现、概率非常低（塔里木油田十几年未发生过）的恶性事 故。即：塔中823井下钻关井时，闸板总成将同尺寸的钻 具挤变形；同时操作人员违章操作上提钻具，导致钻具断 落井内，造成该井报废，给国家造成巨大的损失。今天， 用why-tree 法分析塔中823井这一事故发生的关键因素， 与各位共同分享，避免类似事故再次发生。