类风湿性关节炎（PA）是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病。
表现为外周关节持续性进行性的滑膜炎，继而引起软骨破坏和骨锓蚀，造成关节畸形。
是一种常见的风湿性疾病，它属于中医“痹证”、“历节”等范畴，其病位在关节、筋骨、肌肉、皮肤、甚至脏腑，病因病机较为复杂，治疗较棘手。
现将在治疗类风湿性关节炎的临床实践中的一些体会介绍如下：1 认清病机特点类风湿性关节炎属“痹证”、“历节”等范畴。
痹证的成因早在《内经》中就有论述，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。
痹证的病机，即指人体在“虚”、“邪”、“痰瘀”等致病因素作用下，引起痹证发生、发展、变化的机制。
由于该病涉及面广，病因繁杂，故其病机也较复杂，关系到“正”、“邪”两个方面的相互斗争。
正虚是致病的内在因素，起决定性作用。
当正气不足时，风寒湿热之邪才可乘虚而入侵袭肢体关节肌肉，使经络闭阻不通而发病。
《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。
”“邪之所凑，其气必虚。
”（《素问·痿论》）。
《灵枢·百病始生》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人，卒然适疾风暴雨而不病者，盖无虚。
故邪不能独伤人。
”均说明了正虚在发病中的重要作用。
邪侵是致病的重要条件，在强调“正虚”的同时，也不能否认邪气致病的重要性，有时甚至起主导作用。
“不通”是发病的病理关键，“不通”是指经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚则闭阻不通。
若内有痰浊瘀血停滞，则使经络气血更为“不通”。
病久邪留伤正，可出现气血不足、肝肾亏虚之候，并可因之造成气血津液运行无力，而风寒痰瘀互结终使关节肿胀，僵硬，畸形，并使病情逐渐中重，缠绵难愈。
2 认清证候特点，重视辨证论治类风湿性关节炎除具有痹证共有的关节疼痛、沉重、肿胀及游走串痛等症状外，主要是四肢多个小关节肿痛，并呈对称性，渐渐导致骨质损害，关节变形，僵硬，活动不自理。
根据其发展过程及临床的不同表现，抓住“正虚、邪侵、痰瘀”之病理特点。
将类风湿性关节炎证分为风湿热痹、风寒湿痹、痰瘀阻络、肝肾两虚（气血两虚）四型。
风湿热痹：症见关节红肿热痛，活动受限，遇热加重，发热，口渴，心烦，尿黄，舌红苔黄或黄腻，脉滑数。
治宜清热除湿，祛风通络，方予四妙散加味：苍术、黄柏、川牛膝、苡仁、秦艽、茯苓、生地、知母、地龙等。
风寒湿痹：症见关节肌肉冷痛、肿胀，患处不红不热，遇冷加重，得热则减，口不渴，舌淡苔薄白或略腻，脉弦或紧或濡。
治宜祛风散寒，除湿通络，方予蠲痹汤加减：羌活、独活、防风、姜黄、黄芪、当归、赤芍、桂枝、苡仁、制川乌等。
痰阏阻络：在痹证中见痰瘀阻络并非独立疾病，而是久病邪气痹阻，久而产生瘀血，湿邪阻络化为痰饮，痰瘀进一步闭阻经络引起新的症状，除上述痹证本身症状外，见关节僵硬变形、表面青紫，屈伸不利，关节刺痛、固定不移肢体麻木不仁，或伴见面色黎黑，或胸闷痰多，舌质淡边有瘀斑、苔白腻，脉弦芎、赤芍、当归、地龙、半夏、南星、全蝎、蜈蚣等。
肝肾两虚、气虚血虚：症见关节肌肉麻木酸痛，或关节变形僵硬，肌肉萎缩，腰膝酸软无力，头晕，耳鸣，心悸，气短、面色无华，舌淡苔白，脉细。
予独活寄生汤加减：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、捉膝、党参、茯苓、白术、甘草等。
3 把握扶正与祛邪的尺度痹证的演变过程，同其他疾病一样，也是邪正双方斗争的过程，所以治痹也离不开“扶正”、“祛邪”两大原则。
如清·董西园《医级》言：“盖邪之感人，非虚不痹，但令气血充盛流行，则痹必自解，所以古方皆以扶正祛邪之法”。
扶正即是运用补益正气的药物，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病力，达到驱除病邪，恢复健康之目的。
此适于正虚为主的类风湿性关节炎。
祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物，以祛除病邪，从而达到邪去正安的目的。
祛邪法适应于人体邪盛为主，正气相对不虚的类风湿性关节炎，根据邪气的不同，邪气所聚部位的不同，而选用相应的药物方法。
运用扶正、祛邪法时，必须根据邪正的盛衰消长情况，分清主次、先后，分别采用以扶正为主兼顾祛邪，或以祛邪为主兼顾扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。
因为痹证初起以邪实为主，久病则邪未去而正已伤，故其证错综复杂，久病多虚，而久病亦多痰瘀、寒湿、湿热互结，且古人还有“久痛入络”之说，所以出现邪正混淆，胶着难解，不易取效。
对此，应当全面考虑，把握好扶正与祛邪的尺度，以攻不伤正，补不碍邪为准则。
4 衷中参西，提高疗效中医与西医是两门不同理论体系的医学科学，对类风湿性关节炎的治疗，各具特色，各有优势。
西医消炎镇痛药可以使患者关节疼痛、晨僵症状得到很快缓解，从而减轻患者的痛苦，提高生存质量。
慢作用抗风湿药可以改善病情发展。
中医中药可以使风寒湿热之邪得祛、经络气血通畅，骨节得利，从而达到控制病情，缩短病程，缓解症状的目的。
衷中参西，取长补短，提高疗效，减轻类风湿性关节炎的痛苦。
5 重视顾护“中气”人体正气来源于先天之精，更需要后天水谷精气的补充，称谓“胃气”，“元气”。
《灵枢》曰：“有胃气则生，无胃气则死。
”张仲景云：“四季脾旺不受邪。
”说明了脾胃在保持人体健康，抗御疾病中起着重要的作用。
外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等均能使脾胃功能受损。
一些类风湿性关节炎的患者常常出现胃脘胀痛、嗳气恶心、食欲减退、甚至大便隐血等消化道症状，分析其原因有以下几个方面：其一，在急性活动期或进展期，出现不同程度湿热征象，用药多苦寒，易伤脾胃；其二，病热缠绵，脾胃受损；其三，调摄不当，误补多忌；其四，久服损伤脾胃之西药，如非甾体抗炎药、糖皮质激素等；其五，久病不愈，情志不畅，肝郁脾虚。
脾胃是后天之本，气血生化之源，肾之精气、肝之阴血均有赖于脾胃的运化。
所以在痹证的治疗中，维护中气、调补脾胃非常重要。
只有脾健胃强，才能生化有源，药物才能吸收，因而从某种意义上讲，多一分胃气亦即多一线生机。
因此，临床治病、处方用药时，必须贯彻维护中气的思想。
调补脾胃，不仅可以改善患者的全身情况，同时也可明显减轻一些抗风湿药对胃肠道的副作用，使患者能够坚持服药治疗。
6 典型病例王某，女，32 岁，因四肢多关节肿痛2 月余于2004 年5月25 日就诊。
患者自诉2 月前不明原因出现双手食指、左手中指及双踝关节红肿疼痛，伴有晨僵超过1 小时，屈伸不利，痛不可触，行走不便，并见纳呆口苦，大便稀溏，舌淡红苔黄腻，脉滑数。
曾服用消炎痛，火把花根等药治疗后症状无明显好转。
查体见双手食指、左手中指近端指间关节及双踝关节梭形肿胀，灼热，触痛明显，关节活动欠灵活。
实验室检查：类风湿因子255u，血沉60mm/h。
西医诊断：类风湿性关节炎。
中医诊断：痹证。
中医辨证：属风湿热痹。
治宜清热除湿，祛风通络，方用四妙散加味：苍术10 克、黄柏12 克、川牛膝12 克、苡仁30 克、秦艽10 克、土茯苓30 克、防己12 克、桑枝20 克、知母10 克、乌梢蛇15 克、炙甘草6 克，3 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。
同时服用柳氮磺吡啶1 克，每日2 次，甲氨喋呤10mg 每周一次。
服药3 剂后关节症状无明显好转，但纳呆口苦，大便稀溏症状减轻。
继续守方7 剂后，关节红肿疼痛、晨僵症状减轻，口苦消失，湿热之证已减轻，原方去知母、去土茯苓，黄柏减量为10 克，加茯苓12 克、白术12 克，以增强健脾利湿作用，服用7 剂后关节红热消失，肿痛及晨僵明显减轻，便溏消失，饮食增加，舌脉正常，继续守方治疗。
1 月后关节肿痛症状基本消失，行走正常，轻微晨僵。
复查血沉15mm/h。
陈某，女，55 岁，因反复四肢多关节肿痛3 年，曾在多家医院诊断为类风湿性关节炎，先后服用过西药及中药，因不能耐受西药的副反应而停止治疗，于2006 年1 月21 日就诊。
患者自诉反复出现双手食指、双手中指及右肘关节肿胀疼痛，不红、不热、晨僵，肌肉麻木酸痛，屈伸不利，活动受限，伴有腰膝酸软，手足不湿，面色无华，舌质淡边有瘀点，苔白腻，脉沉细。
查体见双手食指掌指关节、双手中指近端指间关节变形，右肘关节变形，僵硬、屈伸不利。
实验室检查：类风湿因子310u，血沉40mm/h。
西医诊断：类风湿性关节炎。
中医诊断：痹证。
中医辨证：属肝肾亏虚，兼寒湿痰瘀互结。
治宜滋补肝肾，化痰祛瘀，散寒通络，予独活寄生汤加减：独活12 克、寄生15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、制川乌（先煎）10 克、桂枝10 克、细辛5 克、桑枝20 克、苡仁30 克、茯苓12 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、甘草6 克，5 剂，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服；同时服用柳氮磺吡啶1 克，每日2 次；服药后患者自觉症状减轻，治法不变，守方治疗半月，诸症大减，仍见关节变形僵硬，屈伸不利，治宜滋补肝肾，活血化痰，通络止痛。
处方：独活：12 克、补骨脂15 克、骨碎补15 克、熟地20 克、桂枝10 克、桑枝20 克、黄芪20 克、当归10 克、白芍10 克、制南星10 克、地龙10 克、僵蚕10 克、炙甘草10 克，每日1 剂，水煎3 次成400ml 分3 次服。
守方治疗2 月后，关节疼痛基本消失，关节僵硬明显减轻。
复查血沉16mm/h。
嘱服用益肾蠲痹丸及正清风痛宁治疗，以巩固疗效。