克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范
（试行）
2018-6-18发布2018-01-01实施
克拉玛依市人力资源和社会保障局发布
目录
1.范围 (3)
2.规范性引用文件 (3)
3.术语和定义 (3)
3.1长期照护保险 (3)
3.2失能人员 (3)
3.3能力 (3)
3.4日常生活活动 (3)
4.评估指标 (3)
5.评估实施 (3)
5.1评估环境 (3)
5.2评估方法 (3)
6.评估结果失能人员能力等级划分 (3)
附录A日常生活活动评估（规范性附录） (5)
附录B评定结论书（规范性附录） (8)
附录C复评结论书（规范性附录） (9)
1范围
本标准规定了失能人员的评估原则、评估指标和分级标准。
本标准适用于需要接受日常生活护理的人员。
2规范性引用文件
《日常生活能力评定量表》（Barthel指数评定量表）
3术语和定义
3.1长期照护保险Long-term care insurance为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病时，侧重于提供护理保障的保险制度
3.2失能人员Disability person失去生活能力的人员
3.3能力ability
个体顺利完成某一活动所必需的主观条件。
3.4日常生活活动activity of daily living
个体为独立生活而每天必须反复进行的、最基本的、具有共同性的身体动作群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等日常活动的能力。
4评估指标
一级指标共1个，既日常生活活动。
二级指标10个，见表1。
各项指标的评分标准参见附录A“日常生活活动评估表”。
表1
一级指标二级指标
日常生活活动进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯；
5评估实施
5.1评估环境
评估环境应安静、整洁、光线明亮、空气清新、温度适宜；至少有3把椅子和1张诊桌、4-5个台阶，以供评估使用。
5.2评估方法
5.2.1每次评估由2名评估专家同时进行。
5.2.2评估员按照附录A-日常生活活动评估表进行逐项评估，填写每个项目的评分，按照分值确定最终分级。
6评估结果
失能人员能力等级划分
依据日常生活活动这个一级指标的分值，将失能人员能力划分为6个等级。
评估员可参照表2提供的“失能人员能力等级划分表”对失能人员能力等级做出判定。
表2失能人员能力等级划分表
等级名称等级标准
能力完好日常生活活动总分为100分
轻度失能日常生活活动总分为65-95分
中度失能日常生活活动45-60分
重度失能重1（轻）日常生活活动总分为35-40分重2（中）日常生活活动总分为25-30分重3（重）日常生活活动总分为≤20分
附录A日常生活活动评估表（规范性附录）
5/9
5.洗澡0分需要帮助
0=洗澡过程中需他人帮助
5=准备好洗澡水后，可自己独立完成5分独立完成
6.平地行走（不能行走时的轮椅使用）使用
轮椅
0分需要帮助
0=完全依赖他人
5=在较大程度上依赖他人搀扶(≥2人)，或坐在轮椅上自行活动
10=需1人帮助步行(体力或语言指导;也可适当使用辅助工具)
15=独自步行
5分独立完成
平地
行走
10分需要帮助
15分独立完成
7.上下楼梯0分依赖他人
0=不能，或需极大帮助或完全依赖他人
5=需部分帮助(需扶着楼梯、他人搀扶或使用拐杖等)
10=可独立上下楼梯(连续上下10-15个台阶)
5分需要帮助
10分独立完成
8.穿衣（指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带）0分依赖他人
0=需极大帮助或完全依赖他人
5=需部分帮助(能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
10=可独立完成
5分需要帮助
10分独立完成
9.控制大便0分完全失控0=失禁
5=偶尔失禁(每周<1次)，或需要他人提示
10=可控制大便
5分偶尔失控
6/9
10分完全控制
10.控制小便0分完全失控
0=失禁
5=偶尔失禁(每天<1次，但每周>1次)，或需要他人提示
10=可控制小便
5分偶尔失控或部分控制
10分完全控制
结论说明：0能力完好:100分;
1轻度失能:65-95分;
2中度失能:45-60分;
3重度失能1级（轻）:35-40分
4重度失能2级（中）:25-30分
5重度失能3级（重）:≤20分
7/9
附录B评定结论书（规范性附录）
克拉玛依市长期照护保险失能等级评定结论书
克拉玛依市长照评【】号
被评定人：____________
身份证号：______________________________________
居住地址：______________________________________
根据《克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范》，你目前的失能等级复评结论为：____________________。
对本评定结论不服的，可以自收到本评定结论书之日起5个工作日内向居住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构提出复评申请。
克拉玛依市长期照护保险资格评定委员会
年月日
注：评估结论仅反应当时情况！
附录C（规范性附录）复评结论书
克拉玛依市长期照护保险失能等级复评结论书
克拉玛依市长照复评【】号
被评定人：____________
身份证号：______________________________________
居住地址：______________________________________
根据《克拉玛依市长期照护保险失能等级评定标准规范》，你目前的失能等级复评结论为：____________________。
本评定结论为最终结论。
克拉玛依市长期照护保险资格评定委员会
年月日
注：评估结论仅反应当时情况！。