心血管药物的相互作用
心血管药物的相互作用是多种多样的，有时候是无法预测的，这对患者和医生来说，常存在潜在的严重后果。幸运的是，严重的相互作用相对来说并不常见，而且通过对可疑药物已有知识的了解并采取简单的预防措施，常常可以避免其发生。药物的相互作用分两型：药物动力学和药效学相互作用。药物动力学相互作用关注的是大多数药物代谢过程任何阶段产生的相互作用，包括吸收，代谢（通常在肝脏内）以及排泄（通常在肾脏内）。活性代谢产物可能有额外的相互作用。另一方面，药效学相互作用源于额外的心血管血液动力学和电生理效应。联合应用维拉帕米和地高辛可以增加房室传导阻滞就是一个典型的例子。尽管这种相互作用是可以预测的，但其临床的实际情况却往往依赖于某一个体房室结的特异和不可预测的生理和病理变异。
本章分析了心血管药物相互作用的2种方式。首先关注的是这种相互作用发生的最主要的器官位置，即心脏本身，并且特别考虑到窦房结（SA）和房室结（AV），室内传导系统，心肌收缩机制以及致心律失常药物的相互作用，随之评价了血管平滑肌作为药物相互作用的位点的地位，以及肝肾相互作用的情况。其次，依次分析了主要的心血管药物包括①β肾上腺素能阻滞剂，②抗心绞痛作用的血管扩张剂，包括钙通道拮抗剂，③利尿剂，④肾素血管紧张素转换酶抑制剂，⑤洋地黄类和其他正性肌力药物，⑥抗心律失常药物，⑦抗栓药物，⑧调脂药物。
一、心脏作为药物相互作用的位点 （一）窦房结和房室结
窦房结至少对三种起搏电流产生反应；包括If，ICa（L）和Ik。其中If为内向快速钠电流，最早是在浦肯野纤维中记录到的。Ik为延迟整流外向钾电流。在这三种起搏电流中，2种对β肾上腺素能阻滞剂敏感，另外1 种对钙离子拮抗剂敏感。联合应用某一β阻滞剂和钙拮抗剂并不能使心脏停跳，原因有几个方面：首先，起搏电流Ik不受二者影响，其次，钙拮抗剂主要影响长效钙电流ICa（L）。而可能与窦房结和房室结除极初始相有关的一过性钙电流ICa（T）则不受钙拮抗剂的影响。第三，钙拮抗剂中只有维拉帕米及硫氮卓酮类对窦房结有作用，而双氢吡啶类（DHPs如硝苯地平类化合物）对SA和AV无明显影响。相比而言，对某些已接受β阻滞剂且易感患者静脉快速注射维拉帕米或硫氮卓酮引起窦房静止的病例已有报告。
因此，在窦房结水平药物相互作用的副反应可引起严重的心动过缓，严重的心动过速或房室传导阻滞，这些药物常包括β阻滞剂，钙通道拮抗剂或洋地黄类。
（二）室内传导系统
一些抗心律失常药物（Ia类及Ic类钠通道阻滞剂）抑制室内（希氏—浦肯野）传导系统，这些药物（奎尼丁，氟卡尼，普罗帕酮）不应同时应用，因为可引起严重的室内传导障碍。
（三）致心律失常药物的相互作用
药物致心律失常有三种主要的机制，首先，QT间断延长，尤其是存在低钾血症和/或心动过缓时，QT间期延长所致的心律失常类型是高度特异的，如尖端扭转型室速。
其次，增加心肌内环单磷酸腺苷（cAMP）或细胞内钙水平的药物通过不同的机制导致心律失常，例如，触发活动诱发的后电位的形成以及增加室速和/或室颤的风险（表14-1）。所有降低血清钾浓度的药物，如β肾上腺素能激动剂或者利尿剂的过分应用，均能诱发后除极和心律失常。
表14-1 潜在的致心律失常药物的相互作用：药物增加心肌cAMP或细胞钙水平或血清钾水平
心血管药物 相互反应药物 机制 后果 预防
磷酸二脂酶Ⅲ
抑制剂
胺碘酮
米力农
氨力农
β肾上腺能激
动剂
多巴胺
多巴酚丁胺
去甲肾上腺素
肾上腺素
支气管扩张剂
茶碱
氨茶碱
洋地黄类药物
地高辛
利尿剂
噻嗪类利尿剂
袢利尿剂 所有的致心律
失常药物，尤
其是β肾上腺能
激动剂
所有的致心律
失常药物
所有的致心律
失常药物
所有的致心律
失常药物，尤其
β肾上腺能激
动剂和磷酸二脂
酶抑制剂
地高辛；其它致
心律失常药物，
包括那些延长动
作电位时限的药
物
增加心肌内
c AMP水平，
尤其在存在
心肌缺血时
增加心肌内
c AMP水平，降
低血清钾水平
抑制磷酸二脂酶
增加c AMP水平
降低血清钾水平
抑制钠泵，胞浆
内钙增加，钙诱
导的后除极增加
降低血清钾，后
除极增加；增加
地高辛所致心律
失常 室速/室颤的风
险
室速/室颤的风
险
室速/室颤的风
险（不常见）
与房室结阻滞相
关的室速
室速/室颤；尖端
扭转型室速 存在急性心肌
血时应注意；
左室衰竭时
避免长期应用
；避免与致心律
失常药物合用
同上。检测血清
钾
哮喘伴心律失常
及心衰时应注意
；哮喘患者若应
用致心律失常药
物，应避免应用
支气管扩张剂
低钾血征以及与
致心律失常药物
合用时应注意
检测血清钾；应
用保钾利尿剂，
如氨苯蝶啶或阿
米洛利
来源：见Opie LH:心血管药物的相互作用。Curr Prob Cardiol 18:529,1993
（四）心肌收缩机制 有些药物具有负性肌力作用，包括β阻滞剂，钙通道拮抗剂和某些其它抗心律失常药物。通常，相对正常的左室功能能够耐受这些药物的联合应用，但是当左室（LV）出现病变，这些药物即使只用一种也可能诱发心功能衰竭的发生。
二、血管平滑肌作为药物作用的位点
在血管平滑肌内药物可相互作用引起过度的血管收缩，比如，联合应用抑制自神经末稍重摄取去甲肾上腺素的药物（如可卡因）和另一种亦可抑制自主神经末稍重摄取去甲肾上腺素的药物，如治疗量的单胺氧化酶抑制剂（MAO）。理论上，联合应用可卡因和这些抑制剂可大大提高冠状血管收缩力。当多巴胺注入已应用单胺氧化酶抑制剂的患者体内时，可能由于对多巴胺过度敏感而引起严重的高血压。
相反，有一些药物通过相互作用可引起过度的血管舒张和低血压，如联合应用以α1阻滞剂哌唑嗪和强力钙通道阻滞剂硝苯地平。
血管平滑肌作为药物相互作用的位点也可降低抗高血压和抗心衰治疗的效果，如非类固醇类抗炎药物（NSAZDs）。
三、药物在肝脏内的相互作用
（一）药物动力学相互作用
许多心血管药物在肝脏内代谢，主要通过细胞色素氧化酶系统。尽管细胞色素P450是这一系统的统称，对人类来说，存在的是P450ⅡD6的许多同工酶。这一系统可被许多药物诸如苯妥英钠、巴比妥类和利福平诱导。不难理解，这些药物会加速心血管药物在肝脏内的降解，降低在血液中的浓度以及治疗效果（表14-2）。相反，西咪替丁抑制氧化酶系统，增加循环的血药浓度从而提高治疗效果。因此，西咪替丁可以提高许多药物的在血液中的浓度，包括抗心律失常药物奎尼丁，利多卡因和普鲁卡因酰胺；钙通道拮抗剂硝苯地平和维拉帕米，β阻滞剂普萘洛尔的血药浓度（见表14-2）。因此，西咪替丁可能增加所有在肝脏内代谢的心血管药物的血药浓度。理论上同时应用另外一种细胞色素氧化酶抑制剂药物如奎尼丁或普罗帕酮，风险会增加。雷尼替丁则不存在这种副反应，至少对硝苯地平而言。肝内代谢的心血管药物，譬如维拉帕米与普萘洛尔或美托洛尔也会产生相互作用（增加了去抑制和负性肌力作用的风险），维拉帕米和哌唑嗪合用增加了低血压发生的风险。
表14-2 通过肝脏机制起作用的心血管药物的药物
动力学相互作用 心血管药物 相互反应药物 机制 后果 预防
脂溶性β阻滞剂
普乃洛尔
美托洛尔
拉贝洛尔
噻吗洛尔
钙拮抗剂
维拉帕米（V）
维拉帕米（V）
硝苯地平（N）
硝苯地平（N）
抗心律失常药物
奎尼丁（Q）
普鲁卡因酰胺
（P）
利多卡因（L） 细胞色素氧化
酶诱导剂
（利福平，巴比
妥类药物，苯妥
英钠）；
西米替丁有相反
的作用
美托洛尔（M）
西米替丁（C）
西米替丁（C）
硫氮卓酮（D）
西米替丁（C）
西米替丁（C）
西米替丁（C） 诱导细胞色素氧化
酶，增加肝脏代谢
β阻滞剂，使之
血液浓度降低；
西米替丁作用正相
反
V降低M的代谢
，可能与抑制氧化
酶有关
C抑制细胞色素
氧化酶系统
同上
D降低N的代谢
C抑制细胞色素
氧化酶系统
C抑制细胞色素
氧化酶系统
C抑制细胞色素
氧化酶系统
诱导剂降低β阻
滞剂的治疗作用
；西米替丁增加
治疗作用
M的过度作用如
心动过缓和负性
肌力作用理
血液中V浓度增
加
血液中N浓度增
加
血液中N浓度增
加
血液中Q浓度增
加
增加血液中P浓
度
血液中L浓度增
加
诱导剂：避免合
用或增加β阻滞
剂的剂量；
西米替丁：降低
二者的剂量
减少M的剂量
减少V的剂量
减少N的剂量
减少N的剂量
减少Q的剂量
减少P的剂量
减少L的剂量
来源：见Opie LH:心血管药物的相互作用。Curr Prob Cardiol 18:529,1993
（二）药效学相互作用
这种相互可作用发生于任何由于肝脏血流变化率改变而致肝脏首过效应变化的情况。如在急性心肌梗死时同时应用β阻滞剂和利多卡因，β阻滞剂既减少了肝脏血流又降低了肝脏代谢利多卡因的速度，其后果就是增加了血中利多卡因的浓度，发生利多卡因中毒的可