卵圆孔未闭与脑栓塞
新乡市中心医院 神经内科二 韩玉华
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• 我于2017.3.14—2017.9.14在华中科技大学 附属同济医院神经内科进行为期6个月的进 修学习。
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华中科技大学附属同济医院 本院区
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华中科技大学附属同济医院 光谷院区
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华中科技大学附属同济医院 神经内科
• 最初始于1947年，在上海开设，1952年由 刘贻德、宰春和及刘锡民创立神经精神病 学科，后于1955年内迁于武汉，是湖北省 最早建立的神经内科中心，是全国最早的 神经病学博士学位点之一。
TCD发泡实验
•ห้องสมุดไป่ตู้正常：气体微栓子经肺循环代谢，不进入 体循环。
• 异常：气体微栓子经分流通道进入脑血管， TCD探及微栓子信号。
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TCD发泡实验适应症
• 常规检查找不到原因的缺血性卒中/TIA 注意：应除外动脉粥样硬化，心源性栓塞 高危因素、小动脉病变（腔梗）、血管炎 （青年卒中）等少见原因
• 原发房间隔的薄片继而与继发房间隔融合， 使此孔永久闭合（1.5-2岁）。
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卵圆孔未闭（PFO）
• 3岁以上卵圆孔仍未关闭者称PFO • 成年人中约有20%-25%存在PFO • 老人PFO比年轻者孔径增大，分流量较大
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卵圆孔未闭
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PFO与青年CS的关系
• 发病年龄在15-45岁脑卒中PFO检出率逐渐提 高
• Homma等研究，无明确病因脑卒中PFO发生 率为39.2%，有明确病因脑卒中PFO发生率为 29.2%
• PFO相关性脑卒中在55岁以下人群中的发生 率是55岁以上人群的6倍
PFO是青年缺血性卒中的主要原因
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PFO的诊断
• 经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心电 图(TEE)和经颅多普勒超声
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卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机 制
• 反常栓塞 • 原位血栓
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卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机 制—反常栓塞
• 持续性右房压力升高（肺动脉高压、慢性 阻塞性肺疾病、肺动脉狭窄、肺切除术后、 充血性心力衰竭）
• 或短暂性右房压力升高（呼气末正压机械 通气、肺栓塞、Valsava动作、咳嗽、潜水）
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TCD发泡实验禁忌症
• 病人在检查过程中不能配合 呼吸困难及严重心肝肾功能不全 意识不清 感觉性失语 脑梗塞出血转化
• 声窗不好、大脑中动脉重度狭窄或闭塞
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PFO的鉴别诊断
• 卵圆孔未必应与小房间隔缺损相鉴别，主 要通过心脏超声来实现。小房缺是在经胸 超声或经食道超声下显示房间隔上有小的 连续中断，房间隔上的连续中断多半>4mm。
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华中科技大学附属同济医院 神经内科
• 目前全科共有242人，医生62人，护士143 人，技术员18人。本院区及2个分院区共有 床位317张；病区拥有以亚专科为特色的综 合医疗服务体系。平均年门诊量约19万人/ 次，出院人数9千余人/年。已逐渐成为中部 地区神经病学高水平临床技术创新基地、 科研基地、高层次人才培养与教育基地。
• TCD发泡实验：有助于发现潜在的卵圆孔 未闭
• TEE是诊断PFO的金标准
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生理盐水发泡实验：基本原理
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TCD发泡实验
• 目前最常用的声学对比剂为生理盐水 • 用注射器抽取生理盐水8-10ml加患者血液1-
2ml • 通过三通开关将2支10ml注射器连接 • 反复将生理盐水在2支注射器之间快速重复
易累及多个循环区域
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伴有卵圆孔未闭CS患者的治疗
• PFO：一级预防不是重点 有研究证实，因PFO导致卒中的年发生
率大约为28/100000，基于如此低的终生风 险，从一级预防的角度惊喜PFO的筛查和 治疗通常不被推荐。 • 临床上，主要关注那些存在PFO已经发生 CS的患者的二级预防，即如何预防这类患 者卒中复发。
抽吸10次左右 • 经上肢静脉快速推注，提高静脉推注速度
可达到良好效果。
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TCD发泡实验
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TCD检查过程
• 固定头架 • 探查双侧大脑中动脉血流信号 • 同时嘱患者深吸气，憋住 • 推注混匀液体(经上肢静脉快速推注，提高
静脉推注速度可达到良好的效果) • 嘱患者连续咳嗽探查微栓子信号
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• 会造成右向左分流，静脉系统的栓子可以 通过右向左分流进入体循环造成颅内动脉 或其他动脉血栓—反常栓塞
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卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机 制—反常栓塞
• 来自右心或静脉系统的栓子脱落后 • 通过右向左分流，经房室缺口或异常动静脉交通 • 进入体循环系统 • 造成大循环的动脉栓塞 • 多发生于脑，称反常性脑栓塞 • PFO是反常栓塞的最常见原因， • 95%反常栓塞由PFO所致
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卵圆孔未闭导致缺血性卒中可能机 制—反常栓塞
• 反常栓塞：最主要机制 • PFO或ASA所致心律失常（尤其是房颤）发生率增高、左
房附壁血栓形成 • 解剖变异所致的血栓形成或易栓状态
因此，合并卵圆孔未闭的隐源性卒中患者的治疗策略应当 立足于 减少血栓形成 防止反常栓塞的发生
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反常栓塞
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诊断反常栓塞的必备条件
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卵圆孔未闭（PFO）
• 卵圆孔是房间隔中部的一个开放区，位于 胚胎期原发间隔与继发间隔的交界处。
• 卵圆孔通常由原发间隔的一个薄片所覆盖。 • 出生前，血流从右到左使卵圆孔持续开放。
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卵圆孔未闭（PFO）
• 出生后，建立了正常的肺循环，由于心房 内压力的增加，迫使原发房间隔的薄片压 在卵圆孔的表面，而使卵圆孔闭合。
• TCD发泡实验：确认心脏是否存在右向左 分流
• TTE或TEE检查：是否存在PFO • 一旦确诊PFO，一周内进行超声或MRV除
外下肢或盆腔深静脉血栓
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PFO所致CS影像学线索
• PFO相关CS更常见为孤立皮层梗死或多发 散在小梗死
• 基底动脉更易受累
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PFO所致CS影像学线索
• 在血管成像上无血管闭塞表现 • 房颤相关卒中梗死灶体积较大，相对更容
• 不明原因栓塞 • 存在静脉血栓形成或肺栓塞的证据 • 存在心脏右向左分流
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PFO所致CS诊断步骤
• 明确诊断隐源性卒中（老年患者注意排除主动 脉粥样硬化及隐匿性心律失常）
• 特定病史：患者出现缺血性卒中之前或期间， 是否进行了类似Vasalva动作，如排便、背负 重物、咳嗽、打喷嚏等
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PFO所致CS诊断步骤