【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议摘要经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。
我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。
这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。
目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。
大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。
在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。
而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。
同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。
既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。
近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。
目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。
同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。
因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。
二叶瓣指主动脉瓣异常发育导致瓣膜仅有2片工作瓣叶且瓣叶间的对合缘小于3个，具体表型存在变异。
目前最常用的分型方法为Sievers分型，根据融合嵴的数量分为0型（无嵴）、Ⅰ型（1个嵴，融合方式可为左冠窦-无冠窦融合、右冠窦-无冠窦融合及左冠窦-右冠窦融合）和Ⅱ型（2个嵴，开口方式为左冠窦-无冠窦开口、右冠窦-无冠窦开口及左冠窦-右冠窦开口）［1］。
二叶瓣的流行病学二叶瓣是一种常见的先天性心脏瓣膜畸形，人群发病率为0.5%~2%，男女比例约为3∶1。
二叶瓣人群临床表现差异大，既可终生不伴心血管损害，也可出现程度不一的继发心血管损害，如主动脉瓣狭窄或反流、主动脉瘤、主动脉夹层、心内膜炎、慢性心力衰竭等［2］。
流行病学资料显示，首次确诊二叶瓣的成年患者约半数合并了中度及重度主动脉瓣狭窄或反流［3, 4］，且相较三叶瓣，二叶瓣患者出现主动脉瓣膜受损的时间更早［5］。
而在二叶瓣的自然史中，患者升主动脉扩张则是第二常见的合并症，在首次确诊二叶瓣后25年中有约1/4的患者发生明显扩张（直径≥45 mm）［6］。
目前我国尚缺乏标准的二叶瓣流行病学及长期随访资料，但有关TAVR的临床试验及单中心报道显示，二叶瓣患者在行TAVR治疗的患者中的比例明显高于西方甚至亚洲其他国家和地区。
但多个中心的超声心动图数据库显示，我国二叶瓣患者的比例与全球各地报道相近［4, 7, 8］。
造成这一现象的主要原因在于我国目前TAVR患者的平均年龄远低于西方（近10岁），而年轻主动脉瓣狭窄患者二叶瓣比例明显高于老年患者。
但是，相较于其他国家和地区，我国二叶瓣TAVR患者0型（无嵴型）占比更高，研究显示达30%~50% ［9, 10, 11, 12, 13］，而欧美则约为20%［1］。
这一差异是源于研究报道的偏倚，还是基因背景不同，有待国际合作来探究。
多个关于TAVR的里程碑式临床试验，包括针对不能耐受外科手术以及外科手术风险高、中、低危患者的PARTNER系列研究及CoreValve/Evolut R瓣膜的系列研究，二叶瓣均排除在外，因此TAVR治疗二叶瓣患者尚缺乏有力的循证医学证据。
但随着TAVR技术的扩展应用，相关经验正在积累。
早期的小样本回顾性研究结果多显示，二叶瓣患者行TAVR获益与三叶瓣患者相似，包括短/中期生存率等，但在器械成功率、残余反流等方面稍显逊色［14, 15, 16］。
术中操作的可控性和术后瓣周漏是第1代TAVR瓣膜产品最受关注的两个问题，因此新一代产品多有可回收、可重新定位和/或防瓣周漏的裙边设计。
一项全球多中心二叶瓣狭窄的注册研究显示，虽然新旧两代产品在30 d全因死亡率、卒中、血管并发症等事件上表现相似，但使用新一代瓣膜产品的患者需要置入第2枚瓣膜和中度及以上瓣周漏的发生率较低［17］。
另一项全球多中心注册研究的倾向性评分匹配数据显示，对于基线相似的二、三叶瓣患者，随访2年的全因死亡率相似；若使用第1代瓣膜产品，二叶瓣患者术中需要转外科治疗、需要置入第2枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高，但使用新一代瓣膜产品则两类患者的发生率相当［18］。
我国行TAVR的患者中二叶瓣占比较高，而目前使用较多的仍是第1代瓣膜产品。
虽然国内各中心报道的TAVR治疗二叶瓣患者的效果与国外持平甚至更佳［11, 19, 20, 21］，但在进行TAVR特别是使用第1代瓣膜产品时仍然可能遇到诸多困难，应引起足够的重视。
1.二叶瓣不利解剖因素：二叶瓣狭窄患者常具有椭圆形瓣环、瓣膜钙化程度高和不对称、瓣叶不等大、合并升主动脉增宽和/或横位心等解剖特殊性，上述不利因素更易造成TAVR 瓣膜置入位置不佳，瓣膜支架扩张不良而可能导致瓣膜耐久性降低，残余瓣周漏，瓣环及周围结构破裂，以及升主动脉夹层等严重手术相关并发症。
2.二叶瓣分型方法有待改进：对瓣膜形态进行分类时存在“功能性二叶瓣”的概念，将其归类于Ⅰ型二叶瓣还是三叶瓣存在争议。
所谓“功能性二叶瓣”，指主动脉瓣具有3个大小相仿的瓣窦，其中2个瓣叶粘连、融合导致瓣叶的开放类似于二叶瓣。
融合部分（嵴）可能为纤维化或钙化病变，不同患者融合嵴长短不一，术中是否可以被球囊或瓣膜支架打开在术前往往无法准确判断，因此“功能性二叶瓣”在术中的表现更接近二叶瓣还是三叶瓣难以预测。
上述问题同时反映出目前二叶瓣分型的不足。
虽有研究提出过新的分型方法，即具有3个对合缘且3个瓣窦等大的功能性二叶瓣、具有2个对合缘单个融合嵴的二叶瓣和具有2个对合缘无融合嵴的二叶瓣［22］，但仍有待验证与完善。
3.术前规划及术中操作难点：对二叶瓣分型后，0型二叶瓣在瓣环的测量上仍然存在问题。
瓣环作为一个虚拟的环形结构，被定义为主动脉瓣三个瓣窦同时消失时的最低点所连接而成的平面。
对于0型二叶瓣，仅有的2个瓣窦同时消失时的最低点并无法确定唯一的平面，因此不再适用于一些依靠人工标记3个最低点后自动确定瓣环平面的软件。
此外，二叶瓣变异的瓣叶开口形态及可能存在的钙化嵴等特点给导丝、导管逆行过瓣造成了一定的挑战，过瓣过程可能较为耗时，甚至增加脑栓塞的风险。
另一关键点为综合解剖特点，选择合适的人工瓣膜尺寸。
二叶瓣患者瓣环往往较大、更易呈椭圆形，瓣叶、瓣环及瓣下常伴严重且不规则分布的钙化，瓣叶较为冗长，这些不利的解剖特点增加了瓣膜尺寸选择的难度，而选择瓣膜尺寸不恰当以及后续操作可能增加新发传导阻滞、瓣环破裂、瓣周漏、冠状动脉阻塞等的风险（图1）。
图1 经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄选择人工瓣膜尺寸时面临的挑战即使进行了良好的术前规划，释放瓣膜时，特别是使用第1代自膨胀式瓣膜时，因为在二叶瓣中比较常见的梯形瓣叶形态（即瓣叶开口径小于瓣环径），容易出现瓣膜向心室下移的情况，从而导致置入过深。
另外，在部分二叶瓣患者中还存在瓣叶钙化团状分布、瓣叶冗长致冠状动脉阻塞风险较高，或合并横位心等情况，尽管可辅以冠状动脉保护、使用圈套器等加以应对，TAVR中操作的难度及出现严重并发症的风险仍较高。
4.术后短期和长期并发症：相较于三叶瓣，行TAVR的二叶瓣患者出现中度及以上瓣周漏和新发需永久置入起搏器的风险更高（尤其是术前规划不充分者）［23］。
而瓣膜的长期耐久性问题和扩张升主动脉的转归问题目前尚不清楚。
二叶瓣患者，瓣膜支架容易扩张受限或呈椭圆形扩张［24］。
形态不良会造成生物瓣叶受力不均，从而加速劳损［25］，或增加亚临床血栓的风险［26］。
因二叶瓣患者较为年轻这也可能是耐久性不佳的危险因素［27］。
而支架形态不良可能造成局部涡流，为细菌定植创造条件，还需警惕心内膜炎的风险。
另外，二叶瓣患者容易合并升主动脉病变［6］，TAVR解除狭窄后，血流对升主动脉的冲击相对减弱，但升主动脉病变的进展是否会延缓、停止甚至逆转尚不确定。
TAVR治疗二叶瓣狭窄的新理论二叶瓣瓣叶的融合可导致瓣叶开口形态变化及较为常见的瓣叶严重钙化，使得实际瓣叶开口径通常小于主动脉瓣瓣环径［28］。
瓣环-瓣膜开口不匹配对主要依靠瓣环大小选择瓣膜尺寸的传统思路是个挑战，因此出现了“downsize”策略，即实际选择的瓣膜尺寸比依据瓣环选择的尺寸小。
鉴于上述临床经验，一些概念和理论着眼于瓣环以上的瓣叶结构以探究原始解剖与瓣膜支架的相互作用，以便更好地进行术前计划。
球囊预扩张时部分球囊出现“腰征”，提示瓣膜置入后受限制的主要部位位于瓣环上方，根据术中预扩球囊的形态和同步造影时对比剂反流的情况，结合CT表现，提出了“基于瓣环上结构”的瓣膜尺寸选择策略（supra-annular structure based sizing strategy）。
对于球囊扩张时“腰征”明显而无反流的患者选择偏小号的瓣膜；对于“腰征”不明显而有反流的患者认定为瓣环上结构不明显，则基于瓣环大小选择瓣膜尺寸［29］。
还有研究根据TAVR术前及术后的CT测量对比，定义了瓣膜支架上最受到挤压的“腰部”，再通过“腰部”所在平面的解剖特点在术前CT上定义了对应的“supra-annulus”平面（即瓣环水平以上的新瓣环）。
通过上述2个平面与主动脉瓣环的距离与大小的对比，提示瓣环以上约6 mm处存在人工瓣膜支架的另一可能的锚定区域，且较瓣环更加限制瓣膜支架的扩张［30］，可以用于辅助选择瓣膜尺寸。
由此产生了基于瓣环以上结构的测量选择瓣膜型号（supra-annular sizing）的理论，即在术前CT上预测瓣膜置入后“腰部”的位置和形态后勾画supra-annulus为瓣膜尺寸选择提供参考［31］。
BAVARD注册研究定义了对合缘间距的概念，测量瓣环以上4 mm处两瓣叶对合缘之间的距离作为选择瓣膜尺寸的1个参考直径［32］。