指标：1、病人临床表现，心功能分为四级
总之：Ⅰ～Ⅱ级：麻醉耐受较好 Ⅲ级：一定危险性 Ⅳ级：危险性很大 并存充血性心衰、急性心梗、不稳定心绞痛
或糖尿病者：危险性更大 猝死：急性左心衰、肺水肿、心律失常、心搏骤停
2、左心室射血分数（EF） 评价心功能：显著的临床意义 总之：无症状：EF > 0.45
返流、静脉回流不充分等
处理：使用血管扩张药物或麻醉药物进行处理
（三）前并行操作的基本原则及操作方法
基本原则：保证重要脏器供血、供氧
特别注意自身循环与人工循环相互转变 时的操作，调整体内平衡，注意心脏功能
保持组织内环境平衡 有利减轻再灌注损伤，支持心功能恢复 降低体外循环导致的副作用至最低限度 选用可靠的人工心肺及其它装备
心源性休克
压力负荷过重的心室肥厚患者：急性AR引起显著的 血流动力学变化
2）慢性AR：代偿反应（舒张末容积增加、心室腔顺应性 增加，心室离心性和向心性肥厚）
AR代表着容量和压力均超负荷的状态
血流动力学：异常可能较大；左心室功能：通常不正常
二、二尖瓣病变 （一）二尖瓣狭窄 1.病因 2．病理生理变化 指标： 1）MVA：小于2.5cm2出现症状 2）舒张期跨瓣压差：基本表现
三、三尖瓣病变 1．病因 三尖瓣功能关闭不全（TR）：正常或异常的瓣膜 三尖瓣狭窄（TS）最常见的病因：风湿
2．病理生理变化 右房压、静脉压升高 右心负荷增加，右心室肥厚扩大，右心衰竭
四、肺动脉瓣病变 1．肺动脉瓣狭窄的病理生理变化 病因：最少受获得性心脏病累及的瓣膜；先天性 1）症状轻微；劳力性气急和劳累；偶晕厥和头晕 2）严重狭窄：三尖瓣返流，右心衰竭
轻：EF 0.35 ~ 0.45 中：EF 0.25 ~ 0.35 重：EF <0.25
二、术前准备
（一）评估
1．病史与体检
详细了解：病程、诊断、心功能情况
全身各重要脏器情况
咽喉炎、栓塞史、心肌炎，心衰、
房颤及血栓史
肺、肝、肾等重要器官的功能情况
过敏史、手术史等
高龄患者： 心绞痛史
疑有冠心病：冠状动脉造影检查
第十五章 心脏瓣膜手术的 体外循环
徐州医学院麻醉学院灌注教研室
马万林
副主任医师
教学目的：
1.了解心脏瓣膜疾病病理生理特点
2.熟悉心脏瓣膜病体外循环
第一节 心脏瓣膜疾病病理生理特点
一、主动脉瓣病变
（一）主动脉瓣狭窄（AS）
1．病因
2．病理生理变化指标：源自1） AS的严重程度： 3级
瓣口面积
正常
3.0 ~ 4.0cm2
左心室舒张末压升高，心腔无明显扩张：室壁增厚，
心腔顺应性减弱。舒张末压的升高反映舒张功能不全或 衰竭。
心房主动收缩：心室充盈中起重要作用
（二）主动脉瓣关闭不全（AR）
1．病因
2．病理生理变化 1）急性重度AR：
AR 大量返流 左室舒张末容积 左室舒张末压及左房压 每搏血量
肺水肿
心动过速代偿作用有限
体外循环开始时的操作：
3．血液稀释
血液稀释的原理：
1）减少红细胞的丢失数 2）血液稀释后，血流状态改善、血流量增加，微
循环障碍恢复
血液稀释限度：HCT值
HCT＞30%
轻度血液稀释
HCT 25% ~ 30% 中度血液稀释
HCT＜20%
极度血液稀释
计算公式为：
稀释后HCT（%）=术前HCT（%） 血容量/（预
充量＋血容量）
测、变温装置、顺行或逆行灌注管道，顺行或逆 行插管灌注装置，监测装置等
6．静脉贮血室
7．过滤器
8．血液浓缩器
9．危重瓣膜病患者术前准备主动脉内球囊反搏泵 （IABP）
（三）体外循环预充 1．预充液
2．预充量
血球压积：20% ~ 25%
低于20%，加用库血预充
总预充量：
＝ 氧合器预充量 ＋ 储血器预充量 ＋ 循环管道预充量
2．肺动脉瓣关闭不全的病理生理变化 病因：先天性心脏病变少见；手术或球囊行肺动脉
瓣成形术和法乐氏四联症术后常见的并发症 1）轻度PR：血流动力学影响轻微 2）长期病变：右室扩大；右心衰竭少见
第二节 心脏瓣膜病体外循环 一、病情评估
心脏瓣膜疾病手术危险性：
取决于：1.瓣膜损坏程度
2.心功能状态
3.其他重要器官的受累状况
风湿性瓣膜病、风湿活动应控制：3个月以上
细菌性心内膜炎控制：
6周以上
2．实验室检查 （1）一般检查：三大常规检查，红细胞沉降率等 （2）肝功能检查 （3）肾功能检查 （4）凝血机制的检查 （5）电解质检查
3．辅助检查 胸部X光片、心电图、超声心动图检查、肺功能检
查、腹部B超、心肌核素扫描、冠状动脉造影等。
三、前并行 （一）前并行低血压的原因及处理 原因：1、血液稀释和低粘滞度
2、灌注流量不足 血管反应性下降、血管扩张 非搏动性血流 有效循环血量减少等
处理：1、一过性 2、长时间低血压，适当使用血管活性药物 3、腔静脉的充分引流，利于心肌保护
（二）前并行高血压的原因及处理
原因：麻醉深度不够、左心室引流不充分、主动脉
轻度
>1.5cm2
中度
1.0 ~ 1.5cm2
重度
<=1.0cm2
主动脉瓣狭窄（AS）
病因
2）病因：左心室排血受阻，后负荷加重
代偿：左心室壁增厚；心腔容积保持正常范围
指标：左心室收缩期室壁张力（后负荷）：正常范围
维持后负荷与射血分数间的负相关关系
失代偿：室壁增厚程度与心室内压增高程度不成比例 指标：室壁张力增加；后负荷增加；射血分数降低
4．测量身高、体重，计算体表面积
（二）物品的准备 1．体外循环机 2．氧合器 3．体外循环管道 4．体外循环插管 （1）动脉插管 （2）静脉插管 常用的静脉插管部位：上、下腔静脉和右心房 再次手术胸腔粘连严重插管部位：股静脉、髂静脉 （3）心内吸引管 （4）心外吸引管
5．心肌停搏液灌注系统 基本结构应包括：血及心脏停搏液贮存槽、泵压监
肺水肿；肺动脉高压 3）代偿： 可逆性的肺静脉回流障碍
低心排量 高肺动脉阻力 肺的适应性改变
（二）二尖瓣关闭不全（MR） 1．病因 2．病理生理变化 （1）急性重度二尖瓣关闭不全 病因：突然的容量负荷过重作用于左室，急性容量
负荷过重增加左室的前负荷
1）前向性每搏血量和心排出量下降 2）肺淤血 （2）慢性无症状二尖瓣关闭不全 1）心肌适应性离心性肥厚 2）左心室舒张末容积增加 3）左心室、左房容积增加：低充盈压状态下承 受返流的血容量，肺淤血症状减轻