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术中血液管理
术中血液管理旨在减少术中和术后失血量，基本措 施包括抗纤溶治疗、使用止血带等。
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止血带
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抗纤溶治疗
抗纤溶药物是通过减少纤溶酶激活，从而减少纤 溶，稳定纤维血栓，减少出血。主要研究焦点为氨甲 环酸。 氨甲环酸作为一种合成的赖氨酸衍生物，能高度亲和 纤维酶原上的赖氨酸位点，阻断纤溶酶降解过程，有 效达到止血目的[5]。
EPO
BFU-E：爆式红系集落形成单位 CFU-E：红系集落形成单位
蔗糖铁
蔗糖铁说明书
EPO+蔗糖铁最佳的补血搭档
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我科目前执行的方案
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用药方案： 益比奥10000U，皮下注射，1支/隔日 蔗糖铁200mg/5mL，静脉滴注，2支/ 隔日
小小变了下，两种联合用药术后每天一次执行医嘱。
欧洲多中心调查显示，初次单侧人工全膝关节置换 失血量为1934 mL [1] 。术后重度贫血会导致感染增加、康 复时间延长甚至危及患者生命，增加死亡率 [2]。
[1] Rosencher N, Kerkkamp HE, Macheras G, et al. Orthopedic Surgery Transfusion Hemoglobin European Overview (OSTHEO) study: blood management in elective knee and hip arthroplasty in Europe. Transfusion, 2003, 43(4): 459-469。 [2] Stulberg BN, Zadzilka JD. Blood management issues using blood management strategies. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1): 95-98.
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EPO
EPO 是哺乳动物肾脏分泌的一种糖蛋白，具有促 进幼稚红细胞增殖、分化和成熟等作用，当人体处于 缺氧状态时其分泌量增加[4]。EPO 上市之初主要用于 治疗慢性肾功能衰竭所致的肾性贫血，近年则广泛用 于外科围手术期红细胞动员，尤其对预计有输血倾向 的患者，应用 EPO 能有效降低输血率。在合理应用前 提下，EPO 有望成为一项有效的血液管理措施。
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典型又特别的病例
基本信息：卢XX，67岁，女性，爱好：跳广场舞。 主诉：右膝关节疼痛10年，加重伴行走困难2年。 查体：患者跛行明显，行走极缓慢，右膝关节可见明
显内翻畸形，内侧关节间隙压痛明显，右膝关节主被 动屈曲80度受限，伸直欠10度。
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谢谢
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TKA术中松止血带前 10 min 内静脉滴注 TXA（10 mg/kg）能有效减少围手术期失血量，降低输血量及 输血患者比例，且不增加 VTE 发生风险[6]。
TKA 术中局部应用氨甲环酸联合引流管夹闭 4小时可 显著降低 TKA 术后失血量，输血率及皮下瘀斑面积 大于百分之一发生率，并未增加血栓形成风险，是安 全有效的[7]。
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输血指针
血液管理策略中降低异体血输血率的最重要方法是采取严格的 输血指征。国内外相关指南主要推荐以下输血指征[8,9]： 血红蛋白水平低于 7 g 患者考虑输血； 血红蛋白水平高于 10 g 的患者可以不输注红细胞； 血红蛋白水平在 7 ～ 10 g 之间的患者，是否输血取决于患者贫 血程度、心肺功能以及血流动力学情况，这部分患者的生命体 征及心电图对评估是否存在缺氧具有重要意义。
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术后血液管理
术后血液管理方法包括使用自体血回输系统，术 后给予EPO或者联合铁剂以及严格的输血指征。
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自体血回输系统
自体血回输系统是将术中出血或术后引流管内的引 流血经过过滤、洗涤，在术后 6 h 内重新输入患者体 内。但相关研究报道的临床效果结论不一，尚缺乏高 等级临床证据支持其在临床中的常规应用。
仁爱 诚信 博学 严谨
铁剂和促红细胞生成素联合应用对膝关节置换术后贫 血患者围手术期异体血需求的影响
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前言
人工关节置换术是目前治疗严重膝关节病变的有效手术 方法，手术量逐年增加。但是作为一项择期手术，人工关节 置换术围手术期存在大量失血和异体输血率较高等血液管理 问题。
[4] Jelkmann W. Erythropoietin: structure, control of production, and function. Physiol Rev, 1992, 72(2): 449-489.
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PAD
PAD 是指在术前 3 ～ 4 周通过自体采血方式采集 1 ～ 2 U 全血细胞，保存备用。同时自体采血后能刺激 人体造血功能代偿，达到扩容目的。但目前临床对 PAD 的使用意见尚未统一。
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总结
人工膝关节置换术围手术期血液管理方式众多，在临床实践中 可以结合患者实际情况进行整合。对贫血患者，术前单独使用 EPO 或者联合铁剂可以减少术后输血率；术中使用止血带及静 脉输注氨甲环酸也能有效控制术中出血,同时关节腔内注射1g氨 甲环酸，夹闭引流管术后4小时打开；目前最新学术会议建议术 后4小时增加静脉滴注一组氨甲环酸（1g)，术后给予EPO 或者 联合铁剂预防和纠正患者术后贫血，术后采取严格的输血指征 可有效减少不必要的输血。总之人工关节置换术的围手术期血 液管理应针对患者不同情况综合使用多种方式，减少围手术期 失血及输血，促进患者恢复。
[8] 国家卫生和计划生育委员会. 临床输血技术规范. 柳州医学, 2012, 25(1): 75-77. [9] Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma
[5] Sabatini L, Atzori F, Revello S, et al. Intravenous use of tranexamic acid reduces postoperative blood loss in total knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(11): 1609-1614.
and critical care. J Trauma, 2009, 67(6): 1439-1442.
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贫血的治疗选择
输血
EPO+铁
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EPO+铁剂治疗
减少输血需求，提高患者的生存质量，更加符合病人的生理状况
约6-7天
骨髓 血液
造血干细胞
BFU-E
CFU-E
原红细胞 幼红细胞 网织红细胞
[6]黄子达，张文明，李文波。氨甲环酸减少人工全膝关节置换术后失血量的自身对照研究 。Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery, March 2015, Vol. 29, No.3.
[7]杨朝君 孙智文 张爱民。氨甲环酸关节腔注射联合引流管夹闭4小时在单侧全膝关节置换术中止血效果分析。 中华损伤与修复杂志( 电子版)2014年第9卷第6期.
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铁剂的应用
接受人工关节置换术患者以老年人居多，同时伴营 养不良以及长期口服消炎止痛药是导致术前贫血的 主要原因，其中以缺铁性贫血为主[3]
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[3] Kapadia BH, Banerjee S, Issa K, et al. Preoperative blood management strategies for total knee arthroplasty. J Knee Surg, 2013, 26(6): 373-377.
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异体输血是治疗人工关节置换术后失血性贫血的 常规方案。尽管异体输血技术已有显著提高，但是仍 存在医源性感染、输血反应、免疫反应等风险。因此 需要制定人工关节置换术的围手术期血液管理策略是 非常有必要的，在保障患者安全同时减少异体输血需 要，同时达到促进患者康复的目的。
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