蛇咬伤的治疗 蛇咬伤诊治
蛇毒液由毒腺排出，呈半透明液状，也有的为乳白、灰白、淡黄、金黄或黄绿色，带有腥味。含有蛋白、盐基、酵母及粘液，常有脂肪类物质及上皮细胞。毒蛇的种类不一，其蛇毒的成分也不同，致死成分是多肽类，为不具酶活性的小分子蛋白质，主要毒性如下：
（一）神经毒： 系多肽类或小分子蛋白质类，包括神经毒甲、乙等。可选择性损害中枢神经系统，抑制呼吸中枢，也损害周围神经和运动-骨骼肌传导，致使骨骼肌不能兴奋收缩，呈弛缓性麻痹，尤其是呼吸肌麻痹，更威胁被蛇咬伤者的生命。
（二）心脏毒： 此为直溶解因子、细胞毒等碱性多肽，可引起细胞膜不可逆性除极化，使细胞发生结构改变及功能障碍，不仅导致心肌坏死，而且心肌短暂兴奋后转为抑制，继之也可发生休克、心力衰竭、心律失常、心脏停搏等。
（三）血液毒： 1、凝血素 可促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白，也有的蛇毒能激活X因子，在V因子、钙离子、磷脂参与下形成凝血活素，使凝血酶原转为凝血酶，促进血凝，以上均可导致纤维蛋白及凝血酶系统消耗性血凝障碍，进而发展为播散性血管内凝血。
2、出血毒 能损伤毛细血管壁细胞间粘和物，使毛细血管通透性增加，血液渗至血管外。此类蛇毒也能破坏凝血活素，蛋白酶还能增加出血毒的活性，导致被毒蛇咬伤者有不同程度的出血倾向。、 3、溶血素 蛇毒的直接溶血因素可致蛇咬伤者发生溶血。另有磷脂酶A能将卵磷脂或脑磷脂水解变成溶血卵磷脂或溶血脑磷脂，也可使红细胞溶解。
（四）卵磷脂酶、蛋白水解酶、透明质酸酶的作用 多种毒蛇的毒腺分泌的蛇毒可含不同酶的成分，如蛋白水解酶不仅能溶解蛋白，促使蛇伤局部发生水肿、出血、坏死，还可影响纤维蛋白原转为纤维蛋白及凝血酶原转为凝血酶，也能促使组胺的释放，直接影响心血管系统；精氨酸脂水解酶能促使缓激肽的释放，促进凝血酶系统的转化；三磷酸腺苷酶使三磷酸腺苷缺乏，影响机体的能量，也使乙酰胆碱的合成受阻，对神经系统、心脏、肝脏均有损害；透明质酸酶则水解透明质酸，使细胞和纤维间的屏障损伤，通透性增加，促使毒物吸收入血并扩散；磷脂酶A可水解红细胞膜的磷脂和使卵磷脂转为溶血卵磷脂，使红细胞膜破裂而发生溶血，又能促使肥大细胞释放组胺、5-羟色胺，产生局部反应，也能使横纹肌痉挛，肌组织肿胀、溶解等。
除上述例举酶类外，蛇毒还含5＇-核苷酸酶，L-氨基酸氧化酶等酶类。 毒蛇咬伤以四肢多见，占蛇伤的90%以上。毒液由毒牙注入体内
，沿淋巴管向心性进入血液，之后流向全身各组织器官，引起全身中毒症状，这一过程大约需要30min。个别患者直接注入血管内，出现全身症状极快。蛇毒在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝脏在解毒过程中起了非常重要的作用；大约只有1/3的蛇毒由肾脏排出，作用在次。
临床表现 （一） 血液毒所致临床表现 1、局部表现 严重肿胀，向近心端扩散，呈现皮肤瘀斑、水疱、血疱，有组织坏死和出血，伤口剧痛，可伴附近区域淋巴管炎、淋巴结炎、淋巴结肿痛。2、全身表现 皮肤、粘膜出血，表现为全身广泛皮肤出血斑、鼻出血、齿龈渗血等。内脏出血表现为咯血、呕血、便血或尿血，女性阴道流血等。也可能发生溶血性黄疸及血红蛋白尿，以上因素可导致休克，乃至全身各主要脏器受损，例如：血栓形成者容易发生肺栓塞，肝脏脂肪变致肝功能异常，心肝脂肪变并出血，心肌断裂、间质水肿，可出现心律失常、心力衰竭、心电图异常，肾脏上皮细胞脱落、坏死，可发生肾功能衰竭。
（二）神经毒所致临床表现 1、局部表现 轻度麻木感，无渗出液，不红不肿，无疼痛感。2、全身表现 脊髓前角细胞脂肪变，肌纤维变性，有细胞浸润和坏死，故骨骼肌呈弛缓性瘫痪，首先头颈部、眼肌受损，呈现眼睑下垂，也可出现复视，面肌受损，表现张口与吞咽困难、牙关紧闭，进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止。中毒者觉头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，甚至大小便失禁，严重者有四肢抽搐、疼痛等全身异常的感受，危重者呈昏迷表现。
（三）混合毒所致临床表现 本型发病急，局部和全身症状均较严重。1、局部表现 呈红肿状态，有水疱或血疱，皮肤瘀斑，组织坏死，伤口剧痛，向近心端蔓延很快。2、全身表现 四肢肌肉无力，全身肌肉疼痛，牙关紧闭，呼吸困难，心律失常，循环衰竭，尿少或尿闭，意识障碍，甚至心搏、呼吸停止。 诊断：
1、有被毒蛇咬伤后遗留的咬伤牙痕，典型的局部反应及全身中毒的临床表现。 2、若现场有被抓住或打死的毒蛇，将有助于分析判断。 3、观察蛇咬伤者血与尿的常规化验，注意有否贫血、血小板减少、蛋白尿或血尿、血红蛋白尿等。 4、检查血生化，注意有否胆红素增高和血钾、尿素氮、肌酐升高情况。 5、广泛血管内溶血的表现：凝血时间常超过15min，凝血因子、纤维蛋白和纤维蛋白原减少，其降解产物增多，有关DIC的试验阳性。D-双聚体（D-dimer）测定多阳性。 6、特异性免疫测定：酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay,EL
ISA）和放射免疫测定（radioimmunoas-say,RIA）对诊断都具有特异性，阳性率高，对早期诊断及鉴别诊断有价值。但毒蛇咬伤超过24h后常呈阴性。 7、试验性诊断 对高度可疑蛇咬伤者可试行中和毒素试验，即用单价抗蛇毒血清，皮试阴性后，予以常规静脉给药，若中毒症状有所控制，则有可能是本类毒蛇咬伤。
急救处理： （一）防止蛇毒继续吸收和扩散 1、蛇咬伤者应立即卧位，减少活动，应由他人将其护送到医院。2、扎止血带 在被蛇咬伤后2～5min内于伤口近心端4～5cm处用布条、绳、各种系带或止血带扎住，以阻断静脉和淋巴回流为宜，每15～30min放松止血带1～2min，具备系统抢救条件后停止扎带，最好在2h内完毕止血带的作用。3、伤口处理 （1）冲洗蛇咬伤处 可选用清水、冷茶水、盐水、肥皂水、1：5000高锰酸钾溶液、3%过氧化或0.02%呋喃西林溶液冲洗。然后用2%盐水湿纱布缚在伤口上。若为五步蛇、竹叶青或烙铁头毒蛇咬伤者，首先拔出残留毒牙，可用5%依地酸钠溶液冲洗，能抑制蛇毒中蛋白水解酶的活性，防止局部环死。（2）灼烧伤口 本法能破坏蛇毒，但忌用酸、碘等烧伤口。（3）切开伤口排毒 于蛇咬伤24h内将局部消毒后以牙痕为中心呈“十”字切划皮肤1～2cm或连贯两牙痕为限切划，不深过皮下组织，达到有淋巴液流出为宜。若局部呈水疱状，可在其周围作小“十”字形切口以利于排毒。若咬伤手与足，则在指、趾间用粗针针刺排毒。但咬伤24h后不用上法，可行穿刺引流，自然流出毒液。（4）吸吮毒液 用吸乳器、拔火罐或吸引器于毒蛇咬伤的局部吸取毒液。（5）伤口周围敷蛇药 于毒蛇咬伤伤口近心端上2cm处皮肤涂一圈蛇药，但切勿涂伤口。（6）局部封闭 用0.25%普鲁卡因加地塞米松5mg于伤肢肿胀上方3～4cm或在扎止血带的上方行环形封闭。（7）局部降温 用冰或冷水湿敷咬伤的周围软组织。
（二）解毒治疗 1、口服上海、广州、江西、福建、云南等地生产的蛇药解药片，2、应用抗蛇毒血清 本品分为单价和多价抗毒血清。（1）精制抗蝮蛇毒血清：选用本药前需作过敏试验，为防止用药过程中过敏，可予口服扑尔敏等抗过敏药，静脉滴入地塞米松2～5mg，然后给精制抗蝮蛇毒血清（8000单位）10ml加生理盐水20ml缓慢静脉给药。若在毒蛇咬伤2h内，也可考虑伤口周围用抗蛇毒血清5ml左右。过敏试验方法：取抗蝮蛇蛇毒血清0.1ml加生理盐水1.9ml混匀后,取0.1ml注入皮内,观察10min,皮丘直径小于2cm、无红肿与伪足者为皮试阴性。（2）精制抗五步蛇蛇毒血清 用本药前也需作过敏试验，阴性者给精制五步蛇蛇毒血清（16000单位）20～30ml加生理盐
水40～50ml缓慢静脉给药。若皮试阳性或可疑阳性者，可试给抗毒血清1～2ml加氢化可的松200mg或地塞松5～10mg加入葡萄糖500ml中缓慢静脉点滴，每分钟20～30滴，严密观察其不良反应，如果无任何不适或异常副作用，再逐渐将需要的抗蛇毒血清治疗量加入输液中静脉点滴，同时给予抗组胺类药物。3、民间中草药治疗 鲜白花蛇舌草、七叶一枝花、半边莲、地丁草、两面针等数种中草药，可取等量洗净后捣烂取汁，每次50ml，每日3～4次口服。4、应用新斯的明对抗蛇毒的神经毒，辅助机体尽快恢复，降低死亡率。
（三）对症、支持治疗1、吸氧 一般先吸高浓度氧，鼻管吸氧即可。2、凝血障碍及DIC的治疗 除及早使用抗毒血清终止全身中毒外，尚无其他特效药物。冷凝蛋白或新鲜血液及血液成分，小量多次静脉输注，有一定效果，但大量输注这类制品，有时会加重病情。3、输液 输液的原则是量出为入。过多的输液可能加重中毒症状，引发心、肺、肾急性功能衰竭。输液时可加入维生素C 500mg，也可加维生素B1100mg和（或）维生素K110mg，肌肉注射，2/d。输注液体中还可加入ATP、辅酶A等。4、预防感染 以青霉素为主，也可依病情同时用其他抗生素。5、预防破伤风 使用破伤风抗毒素，先做过敏实验，无过敏者，一次肌注1500U，即可。6、呼吸衰竭的治疗 对神经毒中毒引起的呼吸中枢麻痹及神经肌肉麻痹引起的呼吸衰竭，应用呼吸机通气相当有效，常须8～30h以上。但以不使用PEEP为好，以免加重心衰。7、急性肾功能衰竭 除及早给予抗毒血清及一般支持疗法外，腹膜透析或血液透析有良效。8、急性肌膜间隙综合征 血循环及混合毒类毒蛇咬伤的患肢，常因肢体重度水肿压迫肌肉而致该综合征，应及时诊断，及早手术减压。形成该综合征时，间隙内压力常超过3.93kPa(40cmH2O)。9、颅内出血 包括脑实质、蛛网膜下腔及硬膜外血肿，愈后不佳。予止血或行血肿清除术。10、内分泌损伤 某些毒蛇咬伤可出现垂体前叶或肾上腺损害，引起激素缺乏，适时使用激素是必要的。11、休克 输入低分子右旋糖酐扩充血容量，可酌情加用升压药物如多巴胺、间羟胺等。有酸中