冠脉搭桥手术麻醉最新进展
冠脉搭桥手术麻醉最新进展
早年的CABG多是在体外循环(CPB)下进行，虽然可缓解患者的症状，但住院时间较长，费用高，并发症多。多年的实践与探索，逐渐趋向于脱泵下冠状动脉搭桥术(OPCABG)，最初的OPCABG仅用于心脏前面的左前降支或右冠状动脉干的病变, 随着经验的积累、麻醉技术的提高，现在可以完成回旋支、对角支等多支病变的OPCABG。不仅创伤小、恢复快，呼吸机辅助时间、住院时间明显缩短，医疗费用也相应降低，而且避免了由体外循环导致的一系列并发症，如凝血功能异常及过度的炎症反应对重要脏器的损伤等.
一、冠心病病人术前病情特点
1. 心脏功能
由于冠心病人心肌长期反复缺血缺氧，心肌变性和纤维化，术前多有心室扩张及心功能不全，心绞痛发作时有呼吸困难或有突发性夜间呼吸困难，则可能说明有一过性左心衰竭。恶化劳力性心绞痛和卧位性心绞痛的病人，常有心功能
不全。有心肌梗塞病史者，常有慢性心力衰竭。心绞痛病人经抗心绞痛治疗后，心绞痛症状可大有改善，但冠状动脉堵塞的程度并无好转，术前要格外重视。
2. 超声心动图
超声诊断技术不仅可评价冠心病的结构与功能，而且可评价心肌灌注和侧支循环及冠脉内成像，从静息检查到负荷超声，可提供患者术前有无冠脉血管堵塞后出现的节段性心室壁运动异常(segmental wall motion abnormality,
SWMA)、心室的舒张和收缩顺应性变化及射血分数(EF值)，有无左室附壁血栓。从负荷超声心动图的结果还可了解患者冠状动脉的储备能力，以综合评估术前患者的心功能状态。
3. 心电图和X线胸片
冠心病病人的普通心电图检查可有心律失常或心肌缺血，但有部分病例的心电图正常，运动试验可有缺血阳性表现。如术前病人有频发的室性期外收缩或短暂室性心动过速，麻醉或操作稍有不当则易于发生室颤，风险极大。术前有房
性期前收缩的病例术后易于发生心房纤颤，且由于心房收缩功能的丧失使心排血量下降，麻醉中易于发生低血压。在X线胸片上，冠心病人如有心脏扩大，70%以上的病例EF＜40%。如主动脉有扭曲及钙化现象，手术并发症(如脑及其它重要脏器栓塞)的危险性亦将增加。
4. 放射性核素成影术
放射性核素成影术对于决定移植血管的部位、坏死心肌切除的范围(如室壁瘤切除)均有参考价值，它可协助了解冠心病人术前的心肌血流储备功能，心肌缺血的部位及范围，鉴别心肌细胞是处于缺血还是坏死，如处于严重缺血状态的心肌细胞，可能暂时丧失功能，对这部分心肌，若进行冠脉旁路移植术，血运重建后，心肌功能可全部或部分恢复； 反之，如心肌细胞已坏死，局部瘢痕组织形成，则心肌血运重建的效果差。
此外，局部室壁运动的核素定量分析，可得出节段EF值，从而可了解异常室壁运动的范围及程度。
5. 心导管检查及冠状动脉造影
通过左心心导管检查可了解左心工作情况，左室造影可获得左室EF(LVEF)值。正常人左室的EF值应大于55%，发生过心肌梗塞而无心衰症状的病人的EF常大于40%。如EF＜30%，大多数病人有明显的心衰症状。合并有左室室壁瘤的病人，因其心室的矛盾运动，EF值较低。应用左心导管测定的左室舒张末压(LVEDP)对评价左室功能具重要意义，如LVEDP>12mmHg，提示左室舒张功能受损。但LVEDP受卧床休息、液体入量、应激状况及药物治疗等因素的影响。如LVEDP较高而每搏量(SV)较低，表明左室功能很差。
心导管检查、核素造影和超声心动图均可测定EF值，以左心导管进行左室造影测定的LVEF最为准确。由于EF主要是反映心肌的收缩力，它还受前负荷、后负荷、酸碱度和药物的影响，所以需要结合病人的临床情况正确评估EF值。此外，测定右室EF(RVEF)值，也可了解右心功能。约有50%的急性下壁心肌梗塞的病人，RVEF降低。
冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严重程
度。血管直径减少50%相当于截面积减少75%，而直径减少75%则截面积减少相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广，对氧供、耗失衡的耐受性就越差。左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗之间的平衡。左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变(前降支和回旋支的近心端重度堵塞)加右冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大。术前要引起足够的重视。
二、麻醉方面的要求
1. 术前评估
麻醉大夫要熟知冠脉系统的解剖、患者冠状动脉确切的病变部位以及阻塞的程度，了解患者的心功能状态及同时合并的瓣膜疾病，了解最近发生的心肌梗死的情况。全面了解术前检查结果，对于患者同时合并肺脏、肾脏和肝脏的疾患要给予评估。术前与术者沟通，了解手术方案和血管吻合的顺序，做到心中有数。
2. 麻醉方法
实施以静脉为主的静吸复合麻醉， 保持血流动力学的稳定，防止心肌缺血和心梗的发生，加强心肺脑肾和血液五大保护，促进病人早期拔管，缩短病人在ICU停留时间，并节约费用。
(1)术前用药: 一方面充分镇静，术前1h口服地西泮10mg，术前30min肌注吗啡0.2mg/kg和东莨菪碱0.3mg，使病人入室时处于嗜睡状态，减少中枢神经系统活动； 另一方面要预防心肌缺血，术前使用抗血压药、β阻滞药或/和钙通道阻滞药者要用至术晨。只有保持适当的心率和血压，保持血流动力学稳定才能预防心肌缺血。
(2)麻醉诱导前开通外周静脉，由于高血压病人诱导期易发生低血压，需随时加快输液速度或静注去氧肾上腺素。采用Bis检测麻醉深度，既要防止深麻醉引起的低血压，又要防止浅麻醉引起高血压。因OPCABG主张早期拔除气管导管，所以一方面要选择时效较短的药物，又要维持血流动力学的稳定，阿片类药物和苯二氮类药物的应用以不影响术后早期拔管为宜，宜选择中等时效的肌松药。实验和临床研究均证实，吸入麻醉
药对心肌缺血有一定的保护作用，尤其异氟醚，只要冠脉的灌注压正常，异氟醚不仅不会引起冠状动脉缺血及心肌缺血，而且越来越多的证据证实异氟醚具有心肌保护的特性，可模拟缺血预处理，缩小梗死面积，促进缺血心肌的恢复，对冠心病患者可以起到有益的作用。
3. 术中监测
(1)多导联心电图(EKG)，EKG监测为必需，以5导联线的监测较好，不仅可监测心率及心律，其V5监测对心肌缺血检出的成功率较高，可达75%。如用Ⅱ导联＋CS5(即将左上肢(LA)的电极放置于V5的位置)，可全部监测到左心缺血时ST段的变化。如用5个导联线，以II+CS5+V4R(即将胸前电极放置在右侧第5肋间与锁骨中线交界处)即可100%监测到左右心缺血时的ST段改变。心肌缺血的诊断标准，美国心脏病学会建议在“J”点后60～80ms处ST水平段或降支段下降0.1mV为准。
(2)指脉搏血氧饱和度(SpO2)、有创血压和中心静脉压(CVP): 麻醉诱导前即应在局麻下完成动脉置管测压，以便在麻醉诱导时连续监测动脉
血压的变化。目测动脉波上升段及下降段的斜率可粗略地估计心功能，斜率大表明心功能较好，反之则较差。
中心静脉压(CVP)主要反映右心的前负荷。对左心功能良好无瓣膜病变者，从CVP可粗略地估计左心充盈压。但在心功能不全时，CVP与左心充盈压的差别很大，此时应直接或间接地测定左心充盈压。
(3)经食道超声心动图(TEE): 术中压迫心脏、心肌缺血、瓣膜关闭不全、严重的心肌收缩无力、严重的二尖瓣返流、右室扩张以及严重的三尖瓣返流等均可导致严重的血流动力学变化，TEE可及时准确地提供可靠的信息。术前要先行TEE以与术中发生的变化比较，如心脏收缩功能降低，应高度怀疑心肌缺血或梗死，同时还可发现局部血管运动异常的位置和严重程度，以协助术者正确选择血管吻合的顺序；术中患者心脏位置改变时，要及时变动TEE探头的位置，有时二尖瓣因心脏位置的改变而使左室流出道梗阻或二尖瓣返流，若有容量不足或同时给予正性肌力药，则会加重血流动力学的变化。
实施CABG的患者，由于中风可导致的神
经系统的一系列并发症，主动脉粥样硬化以及粥样斑块导致的血栓是此类并发症的主要原因，TEE还有助于发现升主动脉硬化的严重程度和具体位置，帮助术者在嵌夹主动脉吻合近端时，避免对粥样斑块的直接嵌夹而导致血栓脱落或直接应用自动吻合器，防止主动脉嵌夹时粥样斑块的脱落。此外，因在吻合血管嵌夹主动脉时，可显著降低血管的内径，明显增加心脏的后负荷，利用TEE可观察到嵌夹的程度与血压变化幅度的关系，一般以血压增高不超过30～50mmHg为宜。注意在嵌夹的同时，因心肌本身存在缺血，此时的血流动力学变化有时很严重，应该引起足够的重视。
(4)漂浮导管: 由漂浮导管提供的混合静脉血氧饱和度(SvO2)和心输出量(CO)有重要的指导意义，它可及时反映心脏的供血和供氧情况，同时对术后的治疗也起到指导作用。CO可因压迫心脏、b-受体阻滞剂的应用、心肌缺血、心脏移位等而下降，若CO持续降低，将会对心脑肾等重要脏器产生严重后果。CO的下降可由Swan-Ganz导管直接测定或由混合静脉血氧饱和度(SvO2)得知。术中肺动脉压增高常提示有梗
阻或心室顺应性降低或有二尖瓣返流。Swan-Ganz导管能否较早地监测心肌缺血存有不同意见，但如出现不明原因的PCWP升高，仍应警惕心肌缺血的可能性。
漂浮导管和TEE是否常规应用还存在争议，TEE虽然可提供有价值的资料，但也有一定的风险，多数学者主张用于一些高风险的患者如左右室功能降低、瓣膜返流、急性心梗、主动脉病变等，或术中出现无法解释的血流动力学问题时。Swan-Ganz导管价格昂贵，有时置入难以到位，所以要综合患者的整体情况，给以合理的处理。
(5)呼吸末CO2 (EtCO2): 它是反映循环功能的一个有意义的指标，在对心脏进行操作时，要密切检测EtCO2，有时虽然血压在可接受的范围内，但EtCO2已有改变，防止呼吸性碱中毒，及时纠正酸中毒。
(6)抗凝: 就术中肝素量的应用还有争议，有的学者主张肝素的平均剂量为1000u，有的则主张给以300～400u/kg。对于是否完全逆转肝素的抗凝作用也存在争议，所以要与术者共同决定肝素的用量、拮抗时机以及是否完全拮抗。
(7)温度: 要注意术中保暖，室温宜控制在72°F，也可选用温毯，防止患者因低体温而导致心律失常。而且维持病人术后正常的中心与外周体温(术后鼻咽温度≥36℃)，是术毕拔管的必要条件。Frank等人观察到冠心病病人在心胸、腹部手术时，核心温度≤35.4℃组, 术中心肌缺血、室颤、心梗、心跳骤停的发生率明显高于核心温度≥36.7℃组。同时低体温降低血小板功能，降低凝血物质的活性，并激活纤维蛋白溶解系统，增加出血。
(8)电解质: 要维持酸碱和水电解质平衡，保持CO2分压在正常范围，钾离子浓度在4mmol/L以上。尤其要注意镁离子的浓度，因镁在急性心肌梗死时与大量脂肪酸螯合形成不溶性盐(镁脂肪皂)，儿茶酚胺升高也可促进镁的排泄，因此易致低镁血症。而低镁血症和低钾血症与心肌梗死时的严重心率失常和死亡率有关。缺镁可导致严重的心率失常、猝死、降低心肌能量，使冠状动脉张力增高、痉挛，还可使梗死周围血管痉挛，梗死范围增加(儿茶酚胺诱导的心肌坏死和Ca2+超载引起心肌能量的降低)，因此补镁可抗心率失常，减少AMI早期心室颤动，提高