1998,35,857)
◆ 麻醉时间长短(Moller Lancet 1998)、术后疼痛可影响 老年病人的谵妄发生率。
◆ 临床证据表明减少用药品种、避免缺氧和CO2 蓄 积、术后适当镇痛可降低老年围术期谵妄
老年病人麻醉及深静脉血栓
◆ Serenson和Pace总结13项随机对照研究， 随访>1月，RB组DVT的发生率明显降低， 但死亡率和失血量没有明显的降低。
老年患者麻醉
世界人口现状
15
12
9
6
3
0 20 30 40 50 60 70 80
ASA 1,2 ASA 3 ASA 4
年龄、ASA分级和外科术后并发症的关 系

老年人定义
◆ 纪年年龄 我国老年人标准60岁 WHO老年人年龄划分标
准
75-85高龄
◆ 生理年龄
65-75老 年患者
85-100超高龄
◆ 生理学改变 ◆ 药理学改变 ◆ 麻醉前评估和准备 ◆ 麻醉管理
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 大脑皮层和丘脑容积随年龄增长而减少， 形成非病理性脑积水
◆ 皮层突触数目改变？ ◆ 多巴胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和5-羟
色胺等神经递质发生显著的区域性减少 ◆ 脊髓神经元丢失和反应性的神经胶质增生
III.抗利尿激素反应下降，尿浓缩能力下降
基础代谢率和体温调节
I. 30岁后，基础代谢率每年约降低1%。术中老年患者的体温 降低一部分及基础代谢率低有关，还及老年人自主周围血 管控制调节能力降低有关
II.体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，苏醒延迟；体温降 低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和 心肌缺血；术后分解代谢增加
麻醉相关内科并发症
I. 不注意术中低体温，即使病人未发生寒颤，常伴 术后心肌缺血发生率增加。
II. 在老年病人，低体温发生率在硬膜外+全麻技术 最显著，其次是硬膜外，最小的是单纯全麻。
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更 经常。
麻醉相关外科并发症
I. 术后感染及应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )
◆ Higher FiO2 ◆ Beta-blockers ◆ Timely Antibiotic administration ◆ regional anesthesia ◆ minimal to no sedatives during spinal or
epidural
Ten Things That Are Good For Elderly Patients
◆ 因此超过65岁患者推荐丙泊酚剂量小于 1.0mg/kg，速度大于1min
老年病人围术期的几个问题
◆ 老年病人的体温调节差易发生低体温 ◆ 围术期的血栓形成 ◆ 低血容量以及误吸的危险 ◆ 液体的摄入及平衡及肾功能不全的关系 ◆ 谵妄和认知机能不全 ◆ 心血管并发症 ◆ 输血
老年病人围术期谵妄的诱因
物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感 ◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
老年人药代和药效学及青、中年人的差别
I. 机体组成成分的变化 I. 血浆蛋白结合率 II. 机体的脂肪和肌肉组成
II. 生理功能改变 I. 药物的代谢和清除能力 II. 对药物的敏感性改变
心脏和自主神经的生理改变
心脏代偿功能下降 易发生心率失常和猝死 交感兴奋时反应能力减低
老年生理学改变--呼吸系统
老年生理学改变--肝脏
◆ 合成蛋白质能力下降 ◆ 血浆蛋白减少 ◆ 白蛋白和球蛋白比值降低 ◆ 血清胆碱酯酶活性降低
老年生理学改变--肝脏
◆ 老年人肝功能监测： ◆ 肝清除率Cl（hep）
1、心脏病、心肌纤维化、心肌肥厚、CO、SV、射血分数均减 少，心脏代偿功能随年龄增长下降 2、心房、肺血管充盈增加，导致肺充血 3、心室舒张功能减退 4、动脉硬化，SVR升高，血压升高 5、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足 6、动脉硬化，尤其主动脉弓，压力感受器调节血压、心率功能 减退 7、窦房结功能减退，心率不齐几率增加，易发生房颤 8、副交感张力增加，交感兴奋时反应减弱
血浆蛋白结合率
I. 影响老年人蛋白结合率的因素 I. 白蛋白浓度低，造成麻醉药物及血浆蛋白结合量的降 低 II. 血浆蛋白质量降低，因此及药物的结合能力下降 III. 同时应用其他应用药物，影响血中蛋白及麻醉药的结 合率 IV.某些病理状况，可抑制血浆蛋白及麻醉药的结合
肝肾功能改变对消除半衰期（T1/2β）影 响
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 有髓神经纤维发生萎 缩和髓鞘退行性改变
◆ 外周有髓神经纤维传 导速度减慢
◆ 无髓神经纤维传导速 率似乎不收影响
老年生理学改变--中枢/周围神经系统
◆ 自主神经系统表现为对应激和变化的适应 能力减弱
对急性血流动力学改变的 稳态机制减弱
老年生理学改变--心血管系统
◆ Avoiding hypothermia ◆ Shorter-acting neuromuscular blocking
agents ◆ Lower dose of iv&inhaled agents ◆ Diastolic pressure ◆ time to respond
感谢聆听！
◆ MET（Metabolic Equivalent of Energy） 指能量代谢当量，是以安静、坐位时的能 量消耗为基础，表达各种活动时相对能量 代谢水平的常用指标。每公斤体重从事1分 钟活动，消耗3.5毫升的氧气，这样的运动 强度为1MET。1MET的活动强度只比健康 成年人的基础代谢稍高一些，相当于健康 成年人安静坐着时的代谢水平
麻醉相关外科并发症
◆ 硬膜外阻滞+全麻+硬膜外镇痛及全麻+静 脉镇痛，在大血管外科手术死亡率及围术 期心肌缺血等无显著不同( CAN J Anesth, 1996; 43: 769 – 77 )。因此不应谈论椎管 内阻滞及全麻哪个好，而应注意围术期的 管理，不仅注意术中管理同时注意术后管 理。
麻醉相关外科并发症
=Q*E ◆ 常规肝生化指标不因
年龄而改变 ◆ 肝功能动态指标：半
乳糖消除、氨基吡啉 去甲基化或咖啡因清 除
老年生理学改变--肾脏
I. 年龄增长肾脏变小，70岁时肾质量减少30%；80 岁时有功能肾小球数量仅为年轻人的50%
II. 肾血流也随着年龄的增长而减少，并且影响肾小 球滤过率（GFR），每年下降1% ~ 5%，40岁后 肌酐清除率每年下降1%
◆ Urinium等，2162例髋关节手术，行区域 阻滞，DVT和第一个月的死亡率明显降低， 但3，6和12个月的死亡率无明显的变化。
◆ 单中心和大样本研究表明髋部手术RB及GA 对心肺并发症和死亡率之间存在差异。
Ten Things That Are Good For Elderly Patients
丙丙泊泊酚酚
◆ 丙泊酚用于20-84岁患者麻醉诱导时
丙泊酚诱导收缩压到最低点的半衰期（HALF-TIME FOR NADIR IN BP)
20-29yrs
5.7min
70-84
10.2min
◆ 有研究表明，单次注射丙泊酚1-1.5mg/kg， 速度小于30s，或0.5-10.mg/kg复合其他药 物，诱导后低血压可持续10分钟。
老年人的机体组成改变
I. 身体脂肪比例增加（女性更明显） II. 骨骼肌质量下降（约10%） III.细胞水分（主要是细胞内液）减少 IV.老年人血管容量减少20 ~ 30%
老年人药理特点--药代学
◆ 脂溶性药物分布容积增大，作用时间延长 ◆ 血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度
增加 ◆ 肝脏酶水平下降，肝血流量减少，影响药
VIII.若病人经常有日间心绞痛发作，接受硬膜外或腰麻，围 术期心肌缺血的发生率术后>术前>>术中，接受全麻的病 人术后>术前=/>术中。
麻醉方法选择
◆ 原则：手术部位、体位、时间、病情 安全、平稳、无或者少并发症
◆ 全身麻醉
◆ 椎管内麻醉
◆ 外周神经阻滞
麻醉诱导：
◆ 药物预防心血管反应、小剂量缓慢给药、 插管时机的选择
中枢神经系统改变对麻醉药物药效的影 响
◆ 吸入麻醉药MAC值及病人年龄增加呈线性关系，老年病 人局麻药、镇痛药、巴比妥类和其它静脉麻醉药需要量亦 降低。
◆ 老年病人达到同样镇静水平，地西泮的血浆浓度显著低于 青年成人；老年人达到等效EEG 抑制，芬太尼需要量显著 降低，巴比妥类药物需要量较40-50岁人降低30%。
II. 术中低温及结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
III. 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13)
IV. 术后硬膜外布比卡因加吗啡镇痛比硬膜外单用吗啡或静脉 吗啡镇痛的胃肠功能恢复更快。 ( Anesthesiology, 1995, 83: 757 – 65 )
VI.外科手术开始前行硬膜外阻滞，术后维持48小时镇痛， 可阻止由于外科应激所发生的蛋白合成降低和蛋白分解增 加。(anesthesia, 1996; 51: 37 - 40)
VII.在大手术，硬膜外应用布比卡因加阿片类药物维持胃肠 道pH较单独应用阿片类镇痛药物优越。 (Anesthesiology, 1997, 86: 55 - 63)
TPR（total perioperative risk）
目前较多按下列公式描述
TPR=M+S+MS+[A+(AM+AS+AMS)]