有症状的低位单纯瘘管较有效,但可能延迟愈合和复发
直肠黏膜瓣推移修补术
瘘管切开术
回肠、结肠造口术
改道治疗肛周CD有效。但是一旦造口,恢复肠道连续性的机 会很少。
4、2、1、外科治疗手术方式选择
手术方式
直肠切除术 肛瘘填塞法 肛瘘自体脂肪间质干细胞移植 切除术 肛门内括约肌切开术和肛门扩张术
优缺点
切除病变肠段有助于瘘管愈合。 用生物蛋白胶填塞法治疗,但目前的临 床资料结果显示,对CD肛瘘效果不佳 病例少，还待临床进一步验证 肛裂、肛周皮赘 肛门直肠狭窄
诊断标准中,肛周疾病是确诊CD的重要依据之一。
肛周病变是克罗恩病(CD)的早期表现，大约三分之一的患者在1年内， 绝大多数在5年确诊有肠道克罗恩病。
少数CD并发肛周疾病的治疗非常棘手,患者长期不能愈合或 反复发生。 可喜的是近年来检查手段和治疗方法都取得了很大进步,为 治愈该病带来希望。
二、发生率与流行病学
表3
肛周CD患者中， 各疾患占比
1 、 CD与在肛周疾病发生时间上的关系
肛周病变 克罗恩病肠道病变 两者同时诊断 64-68%
肛周病变 克罗恩病肠道病变
肛周病变 克罗恩病肠道病变
单独克罗恩病
先肠道病变， 10年内发生肛周病 变 先肛周病变， 后肠道病变
74%
20-36%
占全部克罗恩病患者 1-5%
4、2、1、外科治疗手术方式选择
手术方式
肛周脓肿切开引流
优缺点
一旦发现肛周脓肿,应及时切开引流。
肛瘘挂线引流
复杂性克罗恩病肛瘘
是采用其他外科治疗前最有效的方法,也是肛瘘合并直肠炎 时的首选治疗。对于CD复杂性肛瘘宜采用长期非切割挂线 引流。 宜采用长期挂线引流（非切割挂线） 对CD肛瘘的修补较有效,且不会导致肛门失禁。但直肠炎症 可导致手术失败。
参考文献
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[8] SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918. [9] Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359. [10] Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.
欧洲公布的累 积发病率呈逐 年增加的趋势， 1 年内12%, 5 年内15%, 10年内21%, 20年 26%。 澳大利亚一项以 80例华人患者 为对象的研究中 36%存在肛周 病变。 上海市仁济医 院160例CD患 者,合并肛周疾 病31例,占 19.4%。
表1
CD合并肛周疾 病的发病率
表2
CD部位与肛周 疾病发生率
四、肛周克罗恩病的治疗
肛周克罗恩病治疗的目的：是减轻局部症 状，保护肛门功能。 症状的有无是决定治疗的重要因素，仅有 体征而没有症状不应强行治疗。 治疗的程度取决于症状和体征的严重程度 以及潜在的病理性质。 服用肠道CD用的药物对肛周CD也有治疗 作用,因此治疗时应积极治疗肠道CD。
4、1、 内科治疗常用பைடு நூலகம்物
超声内镜(EUS)
麻醉下肛瘘探查术(EUA)
确性为90%,可发现肛裂、肛周皮赘、肛门直肠狭窄等情况。
CT CT准确性为24%~60%,可信度不高[5]。瘘管造影:不推荐。
一项双盲研究比较了EUS、MRI及EUA检测CD瘘管的准确性,显示任意两种方法联合使用准 确性达到100%。CT准确性为24%~60%,可信度不高。瘘管造影:不推荐。
全消化道造影
肛门直肠腔内超声
1.已在临床到广泛应用 2.是一种准确的、创伤小的方法 3.可以描述肛瘘瘘管的走向、瘘管与括约肌结构之间的关系以及确 认深 部区域的感染。
肛周CD常用的检查方法(以肛瘘为例)
项目名称
纤维结肠镜
作
用
可发现肛瘘内口位置,还可观察CD的累及范围和严重程度 准确性为56%~100% (用过氧化氢增强时),但需专业技术 人 员操作,限制了推广应用。如果存在局部脓肿或狭窄,检查就 无法进行。 有经验的外科医生施行的EUA是诊断肛周疾病的金标准,准
甲硝唑和/或环丙沙 星 抗生素与硫唑嘌呤 (AZA)联合应用 AZA/6-MP。 AZA/6-MP适合与 抗生素合用
4、2、 外科治疗
原则： 无症状者不治疗； 伴有活动性的肠道克罗恩病者予以全身治疗和局部引流、或作长 期引流； 低位括约肌间瘘或经括约肌瘘者予以瘘管切开术； 复杂性肛瘘者予以引流并考虑在适当时期选择挂线治疗或黏膜瓣 推移技术。
参考文献
[8] SchwartzDA, Pemberton JH, SandbornWJ. Diagnosis and treamentofperianal fistulas in Crohn disease. Ann InternMed,2001,135:906-918. [9] Panaccione R, SandbornW. MedicalTherapy in CohncsDisease.CurrentOpinions in Gastroenterology,2004,20:351-359. [10] Dejaco C, HarrerM, WaldhoerT, et a.l Antibiotics and azathioprine for the treatment ofperianal fistulas in Crohncs disease. AlmentPharmacolTher,2003,18:1113-1120.
肛裂 皮贅
脓肿
22% 8%
5%
多种病变合并 （含消化道其他部位病变）
15%
二、肛周CD的临床表现
有浅表的裂口 肛周皮赘 肛裂 脓肿 肛瘘 或肛管直肠狭 肛门失禁等 病变疼痛轻微或无痛，剧烈的疼痛提示有潜在的感染。
三、肛周克罗恩病的诊断
LOR EM
包括肛周疾病的确定、分类和活动度评估三方面。
4、3、 治疗总结
(3)维持治疗:AZA/6-MP口服,必要时可联合长期外科引流;若无 效,选用infliximab诱导缓解并维持至少1年。(4)肛周脓肿应及 时切开引流。 (5)肛裂、肛周皮赘应手术切除。 (6)肛门直肠狭窄可采用肛门内括约肌切开术和肛门扩张术。
参考文献
[1]医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.中华消化杂 志,2007,27:545-550. [2] Caprilli R, GassullMA, Escher JC, et a.l European evidence based consensus on the diagnosis and management ofCrohncs disease: special situations. Gut,2006,55: 136-158. [3] LeongRW, Lau JY, Sung JJ, eta.l The epidemiology and pheno-type ofCrohncs disease in the Chinese population. Inflamm Bowel Dis,2004,10:646-651. [4] Michelassi F, StellaM, BalestracciT, et a.l Incidence, diagnosis, and treatment of enteric and colorectal fistulae in patientswith Crohncs disease. Ann Surg,1993,218:660-666.
2 、 CD部位与肛周疾病发生率
CD部位 单独回肠累及 肛周疾病的发病率 12%
单独结肠累及
结肠、直肠同时累及
41%
92%
直肠
62.5-100%
肠道克罗恩病的发病部位明显影响肛周病变的发生 肛周疾病常在肠道症状出现前或与肠道症状同时出现。
3 、 肛周CD患者中，各疾患占比
肛周疾患 肛瘘 占肛周CD比 50%
参考文献
[5] Singh B, McCMortensen NJ, JewellDP, et a.l PerianalCrohncs disease. Br J Surg,2004,7:801-814. [6] SchwartzDA, W iersemaMJ, DudiakKM, et a.l A comparison of endoscopic ultrasound, magnetic resonance imaging, and exam un-der anesthesia for evaluation ofCrohncs perianal fistulas. Gastroenterology,2001,121:1064-1072. [7] Mendoza JL, TaxoneraC, LanaR, eta.l Diagnostic and treatment recommendations on perianal Crohncs disease. Rev Esp Enferm Dig,2005,97:46-56.
参考文献
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