临床表现
症状与体征
水肿：周身水肿、体腔积液，凹
陷性
精神疲乏
胃肠道症状 少数伴肉眼血尿或高血压等
并发症
• 感染：呼吸道感染最常见，其次为皮肤 感染，原发性腹膜炎少见
原因：
– 体液免疫功能低下，Ig丢失
– 细胞免疫功能与补体功能不足
– 蛋白质营养不良，局部水肿，循环障 碍 – 应用激素，免疫抑制
• 水、电解质紊乱：
激素治疗的副作用
• 物质代谢和水盐代谢紊乱：蛋白质分解增 加、负氧平衡可导致蛋白质营养不良，促 进糖原异生、减少机体组织对葡萄糖的利 用或导致类固醇糖尿病，促进脂肪分解、 脂肪重新分布可导致高脂血症、库欣貌 （图12-13）、向心性肥胖，此外，可引起 潴钠排钾、低血钙。
激素治疗的副作用
• • • • • • • • • • • 心血管系统：高血压、动脉粥样硬化。 骨关节系统：骨质疏松、股骨头无菌坏死。 消化系统：可发生消化性溃疡、穿孔、胰腺炎、脂肪肝。 血液系统：白细胞升高、血小板升高、高凝状态。 神经精神系统：欣快感、兴奋、失眠、可有精神症状、及 至出现癫痫发作。 泌尿系统：高钙尿症、尿糖。 免疫系统：抑制机体防御功能，易伴发感染、或原隐性结 核感染灶的活动。 内分泌系统：对下丘脑一垂体一肾上腺皮质轴有反馈抑制 作用，突然停止可出现戒断综合征、肾上腺皮质危象。 皮肤：皮肤变薄、痤疮、多毛、伤口愈合不良。 肌肉：肌萎缩无力。 其它：白内障、生长期小儿发生停滞、青春期延迟等。
病理
原发性NS病理类型有以下几种：
• 微小病变（76.4%）
• 局灶性节段性肾小球硬化（6.9%）
• 膜性增生性肾小球肾炎（7.5%）
• 膜性肾病（1.5%）
• 增生性肾小球肾炎（2.3%）
• 局灶性球性硬化（1.7%）
• 单纯系膜增生（2.3%）
• 其他（1.4%）
病理生理
大量蛋白尿： • 是NS最根本的变化：肾小球滤过膜受免 疫或其他原因损伤 屏障作用减弱 血浆蛋白滤过↑ 超过肾小管重吸收 能力 大量蛋白尿 • 微小病变 电荷屏障减弱或消失 白蛋白漏出 选择性蛋白尿 • 非微小病变 分子筛亦受损 大小 分子蛋白漏出 非选择性蛋白尿
肾上腺皮质激素
• 机制可能有: – 免疫抑制作用 – 改善肾小球滤过膜的通透性，减 少尿蛋白滤出 – 利尿作用
• 用药原则：
– 药物选择以生物半衰期12～36小时 的中效制剂为宜 —— 强的松 – 开始治疗时应适量、分次、尽快诱 导尿蛋白阴转 – 尿蛋白阴转后维持阶段以隔日晨顿 服为宜，HPA抑制小 – 维持治疗不宜过短
复发或反复的治疗
• （1）延长糖皮质激素治疗时间： 在疗程结束后继续用泼尼松2.5-4mg（或按0.25mg/kg） 隔日口服来预防复发，用药时间可长达1.5-2年。 • （2）免疫抑制剂： ①环磷酰胺：口服给药；2-2.5mg/（kg· d），分2-3次，812周；冲击（pulse）疗法：每次8-10mg/kg，加入适量生 理盐水或葡萄糖溶液静脉滴注1小时，1次/d，连用2天，每 间隔半月重复上述2天的冲击，累积量＜200-250mg/kg。 ②苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg· d)，分次服用，6-8周，总量＜ 10mg/kg ③其他：环孢素A、氮芥、雷公藤、多甙等。 • （3）左旋咪唑：2.5mg/kg，隔日口服，共1-1.5年。
表现为“四低”，即低血容量、低钠 血症、低钾血症、低钙血症
• 血管栓塞：
凝血因子Ⅴ、Ⅶ↑ 抗凝血酶Ⅲ丢失 血液浓缩 高脂血症 血浆纤溶酶原活性↓ 血小板数量、粘附性、集聚力↑ 肾、肺、脑、下肢等栓塞
血 栓 形 成
பைடு நூலகம்
• 急性肾衰竭 • 肾小管功能障碍
实验室检查
• （1）血常规：血小板常见增加，有时可见 血红蛋白和红细胞压积增加。 • （2）尿常规：尿蛋白＋＋＋－＋＋＋＋， 尿沉渣可见透明管型、脂肪滴。还可有红细 胞、上皮细胞、颗粒管型等。 • （3）血液检查：血浆总蛋白下降，白蛋白、 球蛋白比值倒置，α2、β球蛋白及纤维蛋白 原增高，γ球蛋白下降；血脂增高；无并发 症时电解质测定一般正常；血沉多增快； IgG、IgA一般降低，IgM有时增高；肾功能 及补体C3因临床类型而异。 • （4）必要时进行肾活检病理诊断。
思考题
• 肾炎性肾病不同与单纯性肾病的表现为：A 高度浮肿 • B 大量蛋白尿 • C 有血尿、高血压 • D 高胆固醇血症 • E 血浆蛋白降低
思考题
• • • • • • 肾病综合症治疗首选： A 环磷酰胺 B 苯乙酸氮芥 C 消炎痛 D 潘生丁 E 糖皮质激素
病例分析
• 患儿，男，2岁，因“浮肿5天”入院。 • 现病史：患儿5天前无明显诱因出现双眼睑浮肿，晨起明显， 逐渐加重，并出现双下肢及腹部水肿（图12-9）。每日排尿次 数地明显变化，但每次尿量略减，色深，有泡沫，无尿频、尿 急及排尿困难。无发热、皮疹、关节痛。无头疼、头晕、视物 模糊。遂就诊于当地医院，查尿常规示：PRO+++，WBC 01/HP，RBC2-3/HP。为进一步诊治入我院。患儿发病来精神 尚佳，睡眠好，大便正常。 • 既往史：健康。无肝炎、结核病史。按时预防接种。无药物过 敏。 • 个人史：G1P1，足月顺产，无新生儿窒息、黄疸，出生体重 3.0kg。生后母乳喂养，现普食，无挑食。 • 家族史：家庭成员体健，无肾脏疾病病史。 • 体格检查：T36℃，P120次/分，BP84/58mmHg，身高80cm， 体重kg。发育正常，营养中等，皮肤未见皮诊及出血点，双 侧眼睑浮肿，双下肢可凹怀水肿，心肺未见异常，腹膨隆，肝 肋下1.5cm，脾肋下未及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。 神经系统查体未见异常。
疗效判断
激素治疗8周时的情况来判断 – 激素敏感：8周内尿蛋白阴转，水肿消 退 – 激素部分敏感：8周内水肿消退，尿蛋 白+—++ – 激素耐药：治疗满8周，尿蛋白在++以 上
– 复发和反复：尿蛋白阴转、停药4周以 上，尿蛋白≥++为复发，在激素应用过 程中出现上述改变为反复 – 激素依赖：激素敏感，停药或减量2周 内复发，恢复用量或再次用药后缓解 并重复2-3次 – 频复发和频反复：半年内复发或反复 ≥2次，1年内≥3次。
预后
小儿原发性肾病综合征的预后取决于病
理类型，最常见的类型微小病变型90%—
95%以上对激素敏感，预后良好，灶性肾
小球硬化和系膜毛细血管性肾小球肾炎预
后最差
思考题
• 肾病综合症的最基本和最重要的病理生理 改变是： • A 高血压 • B 水肿 • C 高脂血症 • D 蛋白尿 • E 低蛋白血症
诊断标准
• 大量蛋白尿：蛋白尿+++ — ++++持 续2周，24小时尿蛋白超过0.05g/kg • 低白蛋白血症：小于30g/L • 高胆固醇血症：大于5.7mmol/L
• 高度水肿 1与2为必备条件
临床分型
单纯性：三高一低 肾炎性：除三高一低外，还具备以下一项或 多项 血尿：两周内分别3次以上离心尿检查 RBC≥10个 /HPF 高血压：学龄儿童≥130/90mmHg，学龄前儿 童 ≥120/80mmHg
糖皮质激素耐药的治疗
• ２、降蛋白尿治疗：因大量蛋白尿致肾小 球高滤过会促进小球硬化，故降蛋白尿有 预防肾小球硬化和肾功能恶化的作用，常 用血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普得、 苯那普利）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 （洛沙坦）等。
其他 ①抗凝：肝素、潘生丁、尿激酶等可防治 血栓、减轻蛋白尿。 ②降脂：藻酸双酯钠、美降脂等。
•
肾上腺皮质激素
1 初治病例确诊后治疗： – 制剂：强的松 – 疗程： 短程：2月 开始剂量： 2.0mg/kg· d 最大量 60mg/d（共4周） 后，改1.5mg/kg隔日晨顿服（共4周）
中程：6月 2.0mg/kg· d 最大量 60mg/d 若4周内尿蛋白转阴，再巩固两周 改为隔日 2mg/kg早餐后顿服，继用4周。后每2—4周减 总量2.5—5mg 长程：9月
糖皮质激素耐药的治疗
• １、继续诱导缓解： ①延长泼尼松诱导期：即泼尼松1.5-2mg(kg· d) 用至10-12周，然后才改隔日顿服，部分病例 在8周后可获缓解。 ②甲基泼尼松龙冲击疗法：每次15-30mg/kg(最 大1g/d)，溶于10％葡萄糖100-250ml中，静 滴1-2小时，每日或隔日1次，3次为1个疗程。 可重复1-2个疗程。③环磷酰胺口服或冲击治 疗：剂量同上。 ④环孢素A：5-7mg/(kg· d)，分3次口服，维持血 浓度在100-300ng/ml，3个月后逐渐减量，疗 程6月-1年；副作用：肾损害、高血压、高尿 酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛及牙 龈增生等。
肾病综合征
（NS）
杨述之
定义
• 是由各种病因引起的临床征候群， 而不是一个独立的疾病 • 病理基础：肾小球基膜通透性增高
• 临床特征：三高一低，即大量蛋白
尿（>3.5g/d)、高脂血症、高度浮肿、
低蛋白血症（<30g/L)
据病因与年龄分类
• 原发性：占90%以上 • 先天性 • 继发性 – 感染后疾病：急性链感后肾炎、急进性肾炎、 乙肝病毒相关性肾炎等 – 系统性疾病：系统性红斑狼疮性肾炎、紫癜 性肾炎 – 肿瘤：恶性淋巴瘤 – 药物：青霉胺 – 中毒、过敏：锂、汞等中毒 – 代谢性疾病：糖尿病 – 其他：
思考题
• • • • • • 原发性肾病综合症的病变类型最多是： A 膜性增生性肾炎 B 微小病变型 C 局灶性节段性肾小球硬化 D 系膜增生型 E 膜性肾病
思考题
• • • • • • 单纯性肾病的发生，下列哪项是正确的 A B族链球菌直接感染 B B族链球菌所致变态反应 C 与机体免疫功能紊乱有关 D 由急性肾炎转化而来 E 与病毒感染有关