家庭医生签约服务协议书

目录

1、某某社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1)

2、个人基本信息表 (4)

3、健康体检及评估表 (5)

4、家庭医生签约服务记录 (8)

5、签约服务项目及收费标准 (10)

某某社区卫生服务中心

家庭医生签约服务协议书

甲方：

姓名：身份证号码：

参保类型：□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他

家庭住址：小区栋室，联系电话：

乙方：

某某社区卫生服务中心第家庭医生团队

家庭医生：联系电话：

团队长姓名：联系电话：

为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。

一、协议服务内容

协议期内，乙方为甲方提供以下服务：

（一）基本服务

1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。

2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。

3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。

（二）打包服务

乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；

七型Ⅱ型重度糖尿患者；八型有65岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包，供甲方自主选择。

二、接受签约服务的家庭成员

三、权利与义务

（一）甲方

1、主要权利：自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。

2、主要义务：本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；首诊应选择某某社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）；接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。

（二）乙方

1、主要权利：获得甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。

2、主要义务：加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。

四、其他约定

1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。

2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。本协议未尽事宜，由双方协商解决。

3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

本协议从年月日起生效，年月日终止。甲方(签字): 乙方（家庭医生签字）：

年月日

管理指导单位（盖章）：

个人基本信息表

填表人：

填表日期：年月日

健康体检及评估表编号□□□□□

姓名：性别：联系方式：身份证号码：住址：

某某社区卫生服务中心家庭医生签约服务项目及收费标准

收费累加，同时享受所购买包的服务内容；

2、家庭成员数以户籍登记或实际居住房屋为准，基础包签订以户为单位，其他包型以个人为单位；

3、每次就诊请携带签约卡、医保卡或合作医疗卡、身份证；

4、可及性医疗服务包含：导尿、置胃管、小创面换药、输液（原则上不提供，只针对特需人群，且需经家庭医生

办公室批准，签输液协议书，）、褥疮护理、针灸等；

5、所有减免费用为：患者持医保卡或者合作医疗卡报销后的自费部分（自费部分限在签约单位就诊产生的

费用）；

6、所有签约的对象首诊定点是与之签署协议的单位；

7、制定的个性包服务内容和收费标准，报区卫生计生委和物价部门备案；

8、收费依据：江苏省医疗服务项目价格手册（2010年修订版）；

9、友情提醒：急、危、重患者请直接拨打120。

贴化验单处：贴化验单处：