·论 著·ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后分析刘春涛１，崔巍２（１．杭州市第六人民医院重肝科，浙江杭州３１００１４；２．浙江大学医学院附属第二医院中心监护室，浙江杭州３１０００９）摘要：目的 了解ＩＣＵ耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后并加以分析，为临床治疗提供可靠依据。
方法 收集２００９年１－１２月浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌菌株８２株，采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定，用琼脂稀释法进行药物敏感性试验；将肺炎克雷伯菌医院感染患者４７例经药敏试验分耐碳青霉烯类患者组和非耐药组，对两组患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、使用呼吸机天数进行分析。
结果 从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，占５４．８８％，其余依次为引流液１９．５１％、血液１５．８５％、胆汁３．６６％、伤口分泌物２．４４％、深静脉导管尖端２．４４％、穿刺液１．２２％；肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率分别为５４．８８％、５２．４４％；与非耐药组比较，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；患者入住ＩＣＵ天数延长（７４．１４±６４．２３）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；呼吸机使用天数延长（６１．８±７３．６８）ｄ，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
结论 ＩＣＵ中耐青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差，病死率高，入住ＩＣＵ天数及呼吸机使用天数明显延长；严格控制抗菌药物药物的使用，及时有效地细菌鉴定及药物敏感试验，尽早发现肺炎克雷伯菌的感染情况，为临床提供可靠的治疗依据。
关键词：肺炎克雷伯菌；耐药性；碳青霉烯类中图分类号：Ｒ１８１．３＋２ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１３）０２－０２８３－０３Ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔＫｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｉｎ ＩＣＵＬＩＵ Ｃｈｕｎ－ｔａｏ＊，ＣＵＩ Ｗｅｉ（＊Ｈａｎｇｚｈｏｕ Ｓｉｘｔｈ Ｐｅｏｐｌｅ′ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ３１００１４，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄ ａｎｄ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄ ｂｙ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ Ｋｌｅｂ－ｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ（ＣＲＫＰ）ｉｎ ＩＣＵ ｓｏ ａｓ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ａ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＭＥＴＨＯＤＳ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８２ｓｔｒａｉｎｓ ｏｆ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｗｅｒｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｓｏｕｒｃｅ ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎ ｗａｓ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｔｈｅｓｅ ｓｔｒａｉｎｓ ｗｅｒｅ ｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｃｕｌｔｕｒｅｓ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｉｎ ＩＣＵ ｏｆ ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｚｈｅｊｉａｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙｂｅｔｗｅｅｎ Ｊａｎ ａｎｄ Ｄｅｃ ２００９；ｔｈｅ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｂａｃｔｅｒｉａ ｗａｓ ｃｏｍｐｌｅｔｅｄ ｂｙ ｕｓｉｎｇ ＶＩＴＥＫ ２ｓｙｓｔｅｍｓ ｏｆ ＩｎｓｔｉｔｕｔｅＭｅｒｉｅｕｘ，Ｆｒａｎｃｅ．Ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔｉｎｇ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｕｓｉｎｇ ａｇａｒ ｄｉｌｕｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄ；４７ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ ＣＲＫＰ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ－ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔ ｇｒｏｕｐ．Ｆｏｒｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ，ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ，ＩＣＵ ｓｔａｙ，ａｎｄ ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ｔｈｅ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ ｓｔｒａｉｎｓ ｄｅｒｉｖｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｓｐｕｔｕｍ ｗｅｒｅ ｔｈｅ ｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ ｆｏｒ ５４．８８％ｏｆ ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｎｕｍｂｅｒ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｄｒａｉｎａｇｅ ｆｌｕｉｄ（１９．５１％），ｂｌｏｏｄ（１５．８５％），ｂｉｌｅ（３．６６％），ｗｏｕｎｄ ｓｅｃｒｅｔｉｏｎ（２．４４％），ｔｈｅ ｔｉｐ ｏｆｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｖｅｓｓｅｌ（２．４４％），ａｎｄ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ｆｌｕｉｄ（１．２２％）．Ｔｈｅ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｒａｔｅｓ ｏｆ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｔｏ ｍｅｒｏｐｅｎｅｍ ａｎｄｉｍｉｐｅｎｅｍ ｗｅｒｅ ５４．８８％ａｎｄ ５２．４４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ａｓ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｎｏｎ ｃａｒｂａｐｅｎｅｍ－ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｐａｔｉｅｎｔｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＣＲＫＰ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｐｏｏｒ，ａｎｄ ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｗａｓ ｈｉｇｈ，ｒｅａｃｈｉｎｇ ｕｐ ｔｏ７６．１９％；ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５），ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ＩＣＵ ｓｔａｙ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｂｙ（７４．１４±６４．２３）ｄａｙｓ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）；ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｅｘｔｅｎｄｅｄ ｂｙ（６１．８±７３．６８）ｄａｙｓ，ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｗａｓ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＦｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎｆｅｃｔｅｄｂｙ ＣＲＫＰ ｉｎ ＩＣＵ，ｔｈｅ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｐｏｏｒ，ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ ｉｓ ｈｉｇｈ，ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＩＣＵ ｓｔａｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ收稿日期：２０１２－１０－１８； 修回日期：２０１２－１１－２７·３８２·中华医院感染学杂志２０１３年第２３卷第２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．２ ２０１３ｕｓｅ ｏｆ ｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｐｒｏｌｏｎｇｅｄ．Ｔｏ ｐｅｒｆｏｒｍ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｂａｃｔｅｒｉａｌ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｅｓｔｉｎｇ ｉｎ ａ ｔｉｍｅｌｙ ｍａｎｎｅｒ ａｎｄ ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ Ｋ．ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｅａｒｌｙ ｓｔａｇｅ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｒｅｌｉａｂｌｅ ｂａｓｉｓ ｆｏｒｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅ；Ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ；Ｃａｒｂａｐｅｎｅｍｓ 肺炎克雷伯菌为条件致病菌，是目前医院感染主要的病原菌之一，而碳青霉烯类是治疗肺炎克雷伯菌菌株感染的首选药物，近年来随着抗菌药物特别是第三代头孢菌素的广泛应用，出现了产超广谱β－内酰胺酶（ＥＳＢＬｓ）的革兰阴性杆菌，对碳青霉烯类药物的耐药率也随之增高，给临床治疗带来极大困难。
为了解肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类情况，笔者对浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ ２００９年１－１２月分离的肺炎克雷伯菌分布、耐碳青霉烯类情况，比较耐碳青霉烯类与非耐碳青霉烯类患者的病死率、入住ＩＣＵ天数、使用呼吸机天数进行分析，为临床治疗提供依据。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 ２００９年１－１２月收住浙江大学医学院附属第二医院中心ＩＣＵ经细菌培养鉴定为肺炎克雷伯菌感染患者４７例，其中男性３２例，女性１５例，平均年龄６７．３５岁；将其分为耐药组２１例，非耐药组２６例。
１．２ 药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的ＶＩＴＥＫ系统进行细菌鉴定，用琼脂稀释法进行药物敏感性试验。
１．３ 判断标准 药敏结果判断符合美国临床实验室标准化研究所（ＣＬＳＩ）的标准［１］。
医院感染的诊断标参照中华医学会制定的相关标准。
１．４ 统计分析 采用ＳＰＳＳ１６统计软件进行处理。
计量资料用（珚ｘ±ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料用χ２检验。
Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结 果２．１ 分布率 肺炎克雷伯菌感染标本分布，痰中分离肺炎克雷伯菌居首位，占５４．８８％。
肺炎克雷伯菌标本分布构成比见表１。
表１ 肺炎克雷伯菌感染标本分布构成比（％）Ｔａｂｌｅ １ Ｃｏｎｓｔｉｔｕｅｎｔ ｒａｔｉｏｓ（％）ｏｆ Ｋｌｅｂｓｉｅｌｌａ ｐｎｅｕｍｏｎｉａｅｉｓｏｌａｔｅｓ ｆｒｏｍ ｖａｒｉｏｕｓ ｓｐｅｃｉｍｅｎｓ 标 本株数构成比痰液４５ ５４．８８血液１３ １５．８５胆汁３ ３．６６引流液１６ １９．５１伤口分泌物２ ２．４４导管尖端２ ２．４４穿刺液１ １．２２合 计８２ １００．００２．２ 耐药率 ８２株肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率为５４．８８％、５２．４４％。
２．３ 预后与病死率 耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌感染患者的预后差、病死率高，达到７６．１９％；入住ＩＣＵ天数延长；呼吸机使用天数延长；与非耐药组患者比较，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。
见表２。
表２ 两组患者住ＩＣＵ天数及使用呼吸机天数与治疗好转率（％）和病死率（％）Ｔａｂｌｅ ２ Ｔｈｅ ＩＣＵ ｓｔａｙ ｕｓｅ ｏｆ ｕｅｎｔｉｌａｔｏｒ ｔｈｅ ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔ ｒａｔｅｓ，ａｎｄ ｔｈｅ ｆａｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅｓ（％）ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔｓ组 别调查例数住ＩＣＵ天数（ｄ）呼吸机使用天数（ｄ）预后好转例数好转率病死例数病死率耐药组２１ ７４．１４±６４．２３ ６１．８０±７３．６８ ５ ２３．８ １６ ７６．１９非耐药组２６ ３９．６９±５０．５６ ２５．００±４１．１５ １４ ５３．４６ １２ ４６．１５３ 讨 论 肺炎克雷伯菌是兼厌氧菌、条件致病菌的肠杆菌科革兰阴性杆菌，是引起包括下呼吸道感染、败血症、导管感染等院感染和社区感染的重要致病菌之一［２］，可由多个部位培养检测出肺炎克雷伯菌，结果表明，从痰中分离肺炎克雷伯菌菌株居首位，临床仍以痰培养作为肺炎克雷伯菌的主要检测方法。