① 传染病的发病是单一病原，具有明确传播途径，采 取隔离、消毒、疫苗接种等防控效果非常明显
② 耐药菌控制不能采用这种方式，细菌耐药的发生是 多因素造成的，与临床不合理使用抗生素等有关
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
2012年卫生部发布的《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用、限 制使用与特殊使用三类进行分级管理。建议特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。
限制碳青霉烯类药物的使用可以降低碳青霉烯类药耐药的铜绿假单胞菌 （CRPA）比率
Pakyz A . Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(5):1983-6.
美罗培南，环丙沙 星，头孢他啶与铜绿 耐药上升显著相关
头孢曲松，环丙沙 星，与肠杆菌科耐药
上升显著相关
胡付品等. 中国感染与化疗杂志. 2012; 12(5):321-329.
舒普深不易诱导肠杆菌科细菌耐药
舒普深不易诱导肠 杆菌科细菌耐药
Ampc酶 不会诱导肠杆菌产生Ampc酶
ESBL
治疗产ESBL肠杆菌感染，对抗生素选择 性压力影响较小
Akova M. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (Suppl 1): 185–188.
国外CRE发生率
6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
0.3% 大肠埃希菌
5.3% 克雷伯菌
超过半数耐药细菌为产 碳青霉烯酶的菌株
- 碳青霉烯耐药大肠埃希 菌（CREc）为55%
- 碳青霉烯耐药肺炎克雷 伯菌（CRKp）为72%
数据来源于2007-2009年的SENTRY细菌耐药监测，从美国30个中心、欧洲 10个中心和拉丁美洲43个中心收集了10,432株大肠埃希菌和5,516株克雷伯菌
中国碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌 的流行病学和防控策略
第一部分 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）感染现状
- 全球面临细菌耐药挑战，亚洲 属于耐药高负担地区，积极应 对细菌耐药是各国的重要任务
全球面临 细菌耐药
挑战
- 2011年WHO提出了“遏制 细菌耐药，今天不采取行动 ，明天就无药可用”的口号
2012年美国《耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南》1 ： 限制碳青霉烯类药的使用可以降低碳青霉烯类耐药菌的出现 2013年中国《CRE流行病学和防控策略》专家共识建议2 ： 碳青霉烯类需严格执行抗菌药物合理使用的管理规定，按照特殊使用类
抗菌药物进行管理
1. 2012年美国CDC《耐碳青霉烯类肠杆菌管理指南》 2. 徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
American Journal of Infection Control 41 (2013) 140-4
American Journal of Infection Control 41 (2013) 140-4
braz j infect dis. 2012;16(4):351–356
braz j infect dis. 2012;16(4):351–356
替加环素+多粘菌素 或磷霉素 或氨基糖苷类
酶抑制剂复合制剂（如舒普深）+氨基糖苷类或多粘菌素或氟喹诺
酮类
2. 严密观察患者治疗反应，及时调整治疗方案
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
CRE已出现暴发流行，在我国的发生率也连年上升
CRE感染病死率较高，约40%-50%
碳青霉烯类药物的滥用与CRKp感染发生率的增加相关；碳青霉烯类使用 的增加还导致CRPA比率的上升
Castanheira M. J Antimicrob Chemother. 2011;66(6):1409-1411.
我国的CRE发生率
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
肺炎克雷伯菌 中CRE的发生率 连年上升，从 2009年的3.2% 升至2012年的 6.0%以上
2006-2011年CHINET肺炎克雷伯菌 对碳青霉烯类的耐药率
加强抗菌药物合理使用管理已迫在眉睫，特殊使用抗菌药物的选用应从 严控制
舒普深对肠杆菌科细菌保持较强抗菌活性，且不易诱导耐药，是治疗肠 杆菌科细菌感染的理想选择
CRE感染疾病的治疗可以根据具体情况（如药敏结果、临床表现）采用 单药或联合用药方案。舒普深为基础的联合方案是一种有效选择。
谢谢您的聆听
MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17, Number 2, 2011
2008年肺克 对厄他培南 耐接近15%
MICROBIAL DRUG RESISTANCE Volume 17, Number 2, 2011
Journal of Hospital Infection 78 (2011) 54e58
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 11
Mera RM, 49th ICAAC
2008年对碳氢霉烯类 耐药率近50％
N＝55,330
Carbapenem associated multi-drug non-susceptibility was defined as resistance to carbapenems and two or more of the following four drug classes: antipseudomonal cephalosporins, β -lactamase inhibitor combinations, fluoroquinolones, and aminoglycosides
CRKp感染发生率的增加与几类抗菌药物的使用相关，其中包括碳青霉 烯类、头孢菌素类、喹诺酮类和万古霉素
Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.
Journal of Clinical Microbiology p. 680–683 February 2013 Volume 51 Number 2
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
感染严重程度
共识推荐治疗方案
轻、中度感染
1. 敏感药物单用或联合用药，如 氨基糖苷类+环丙沙星 或+ 酶抑制剂复合制剂（如舒普深） 环丙沙星+磷霉素 或+ 酶抑制剂复合制剂（如舒普深）
2. 无效患者可以选用替加环素、多粘菌素
重度感染
1. 根据药敏结果选择敏感或中介的抗菌药物联合用药，如
一项菌血症的回顾性病例对照 研究显示， CRKp组30天病死 率明显高于CSKp组2
30天病死率
50%
43.7%
40%
P=0.01
30%
29.0%
20%
10%
0% CRKp
CSKp
第二部分 CRE防控和治疗
预防措施
加强CRE的监测 加强抗菌药物合理使 用管理（见下页）
加强医院感染预防与 控制
耐药率（％）
10
2006
2007 9
2008
8
2009
7
2010
2011 6
9.3 7.9
5
4
3
2.9
2
1.1
பைடு நூலகம்
1
0.8 0.6
0 亚胺培南
肺杆 2005 2006 2007 2008 2009 2010
株数 2136 2834 3037 3435 4556 2093
9.4 8.5
3
1.3 0.3 0.4
产碳青 霉烯酶
- 第1种为产碳青霉烯酶，目前国际流行 的主要有KPC、IMP、VIM、NDM酶 ，我国流行的主要为KPC和IMP酶。
耐药机
制
PBP蛋 白改变
外膜通 透性降
低
- 第2种是高产AmpC头孢菌素酶或 超广谱β-内酰胺酶合并孔蛋白缺 失或表达降低导致的外膜通透性降 低。
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
CRE的治疗原则
- 依据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物 - 临床微生物室应扩大抗菌药物敏感性测定范围，包括范围更广的非β-内酰胺抗
菌药物（如替加环素、多粘菌素等） - 去除感染危险因素，尽量减少对患者的侵袭性操作，及时拔出导管、脓肿引流
等 - 积极治疗原发病 - 根据临床特征进行中医辨证治疗
美罗培南
抗菌药物
以下患者属于CRE感染的易感人群
疾病危重
机械通气
CRE易 感人群
入住ICU
插管
长期使用 抗菌药物
CRE感染的疾病类型包括： - 泌尿道感染 - 伤口感染 - 医院获得性肺炎（HAP） - 呼吸机相关肺炎（VAP） - 血流感染 - 导管相关感染
徐英春. 中国执业药师. 2013;10(4):3-8.
International Journal of Infectious Diseases 14 (2010) e764–e769
一项对照研究显示， CRKp感 染增加住院病死率1
住院期间病死率
60%
50%
50%
40%
30% 20%
25.7%
10%
0% CRKp
CSKp
1. Correa L. BMC Infect Dis. 2013 ;13:80. 2. Hussein K. J Hosp Infect. 2013 ;83(4):307-13.
真实的台湾现状：碳青霉烯 筛选CRAB罪魁祸首
碳氢酶烯的使用是导致CRAB的独立危险因素！--而 不是其他抗生素的使用！
PLoS One. 2012;7(5):e37788. doi: 10.1371/journal.pone.0037788. Epub 2012 May 21