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原发性自发性气胸的病因及治疗进展

第31卷第4期2011年8月健康研究HealthResearchVol.31No.4Aug.2011

收稿日期:2011-04-03基金项目:杭州师范大学新苗人才计划项目(2010R421036)作者简介:谢剑昶(1988-),男,浙江余姚人,本科生。通讯作者:陈维亚(1960-),女,浙江嘉兴人,副教授,主要从事肿瘤病理生理学研究。DOI:10.3969/j.issn.1674-6449.2011.04.021健康基础理论研究

原发性自发性气胸的病因及治疗进展

谢剑昶,应丽美,陈璐璐,龚磊翔,汤珊珊,刘雪,陈维亚

(杭州师范大学医学部,浙江杭州310036)

摘要:原发性自发性气胸是临床常见的肺部急症,常见于青少年,近年来发病率明显上升,其病因及发病机制尚未明确。多数学者认为原发性自发性气胸的发病与肺大疱形成、身体发育、胸廓形状及性别等有关。文章重点讨论该病的防治及新进展。关键词:原发性自发性气胸;病因;治疗中图分类号:R561.4文献标识码:A文章编号:1674-6449(2011)04-0309-03

EtiologyandTreatmentofPrimarySpontaneousPneumothorax

XIEJian-chang,YINGLi-mei,CHENLu-lu,GONGLei-xiang,

TANGShan-shan,LIUXue,CHENWei-ya

(DepartmentofMedicine,HangzhouNormalUniversity,Hangzhou,Zhejiang310036,China)

Abstract:Primaryspontaneouspneumothoraxisacommonacutelungdisease,whichisoftenseeninteenagers.Theincidenceofthisdiseaseincreasedsignificantlyinrecentyearsbutitsetiologyandpathogenesisstillremainunclear.It'sbelievedthattheincidenceofprimaryspontaneouspneumothoraxisassociatedwithlungbullae,physicaldevelopment,thoracicshapeandsex.Thisarticlefocusedonthediseasepreventionandtreatmentandreviewedthenewprogressofthosefields.Keywords:Primaryspontaneouspneumothorax;cause;treatment

自发性气胸是指非外伤或非人为原因引起的肺

组织或脏层胸膜破裂,或胸膜下微小泡或肺大疱破

裂,肺和支气管内空气进入胸膜腔,导致胸膜腔内积气,临床表现为不同程度的胸闷、胸痛、呼吸困难。

双侧同时大量气胸可引起窒息,严重者合并血管损

伤可伴有胸膜腔内大出血,引起休克,甚至死亡。原发性自发性气胸多为肺尖部胸膜下的微小泡或肺大

疱破裂所致,以青年男性多见[1]。继发性自发性气

胸多与肺的基础疾病有关,如慢性阻塞性肺病,肺气

肿合并肺大疱,肺结核等,中老年人多见。近年来,

原发性自发性气胸的发病率呈上升趋势,多见于体

型瘦长、胸廓扁平的青年男性,常反复发作。本文主

要就年龄在20~40岁的原发性自发性气胸患者的

病因、发病机制及治疗方法进行分析和总结。

1病因及发病机制1.1肺大疱多认为是因胸膜下各种原因引起的

微小泡或肺大疱形成并破裂引起原发性自发性气

胸。以下原因可能引起肺大疱的形成:(1)非特异

性炎症,(2)肺弹力纤维先天性发育缺陷[2],(3)遗

传因素[3-5]。

1.2身高和体型赵蓓蕾[6]认为原发性自发性气

胸的发生可能与其较长的胸廓纵径和腹式呼吸有

关。瘦长体型青年体瘦且胸肌多不发达,更依赖腹

式呼吸,膈肌活动幅度较大。在屏气、用力等剧烈活

动时,膈肌活动幅度突然增加,肺尖处的胸内负压陡

增,对胸顶的粘连索带产生突然的、直接或间接的拉

力。由于肺组织较胸膜疏松,故易在肺侧造成撕裂

从而形成破裂口。中年以后,随着腹腔内脂肪逐渐

累积,不同程度上限制了膈肌活动,故即使存在上述

病理改变,也很少发病,这可能是患者中年以后复发

减少的原因之一。而女性以胸式呼吸为主,膈肌影

响程度较轻,故发病率较男性低。目前认为膈肌活

动幅度可能在该病的发生中起决定性作用,但不能

解释很大一部分患者安静时发病的原因。

1.3扁平型胸廓根据力学原理,扁平的物体相对

于球形的物体,分解外力作用的能力较弱,所受的外

力明显大于后者。胸廓扁平青年,前胸壁近似平面

型,与正常胸廓相比弧度明显减少。当胸壁在同样

大气压的作用下,肺组织受到的压力或冲击力要大

于正常胸廓者。按应力分解和压强原理,外力最终

传导到肺尖部,在肺尖部得到释放,因此肺尖部受到

的压力最大,这可能是扁平型胸廓青少年自发性气

胸病人易在肺尖部出现肺小泡的另一原因[2]。

2病理原发性自发性气胸的病理表现主要体现在肺大

疱上。典型的肺大疱在镜下可见肺泡囊状扩张,呈气球样改变,囊壁为胶原结缔组织,肺泡腔间隔断

裂,肺泡扩张,并相互融合成较大的腔隙。根据肺大

疱和病变组织的粘连程度,Vanderschueren[7]将其分

为四级:Ⅰ级为内镜下见肺组织无明显异常;Ⅱ级为

气胸伴有脏层、壁层胸膜的粘连索带形成,但没有肺

大疱,表明以往有过气胸史;Ⅲ级为脏层胸膜下有直

径<2cm的肺大疱,Ⅳ级有多个直径>2cm的肺大

疱。原发性自发性气胸病理类型多为Ⅰ级和Ⅲ级,

Ⅳ级多见于继发性自发性气胸。本分级方法对指导

选择合理的治疗方法有临床实用价值。

3治疗现状和预后3.1内科治疗3.1.1一般治疗气胸量<20%,症状较轻,可以卧

床休息为主。胸膜腔每日可自行吸收气体约1.25~

1.8%,故15%气胸可在10天左右吸收。高浓度吸氧

可加速气胸的吸收,Light[8]认为至少可加快吸收率4

倍,因为吸氧可降低毛细血管内氮的分压,从而增加

胸膜腔与血液间的氮的分压差,促使胸膜腔内的氮气

向血液传递(氮—氧交换),促进肺复张。

3.1.2排气疗法适用于闭合性自发性气胸肺压

缩在20%~40%之间。(1)胸腔穿刺排气:方便简

单,可迅速缓解症状。但这种方法复发率较高,现在

较少使用。(2)闭式引流排气:胸腔引流排气治疗

气胸是如今常规的方式,能够有效地排尽胸膜腔内

的积气,对于住院期间气胸复发有较好的防范作用,

能够促进破裂口稳定愈合,但无法消除病因,对于降

低复发率没有直接效果。

3.1.3胸腔粘连疗法对于反复发作的气胸,向胸

膜腔内注入粘连剂,促使胸膜发生粘连,胸膜腔闭

合,同时可以使破裂口闭合,从而减少气胸的复发

率。彭再梅[9]报道采用高渗葡萄糖治疗45例,痊愈

率达100%,仅7例病人出现轻微的刺激性胸痛,无

需特殊处理,无1例出现发热等感染并发症。50%

的高渗葡萄糖溶液不良反应较滑石粉、四环素等少,

且经济、方便,临床应用较广泛。有研究认为,相比

外科手术产生的术中和术后并发症,胸腔粘连法是

一种防止气胸复发的简单有效的方法。其难点在于

胸膜间需要充分粘连(尤其在肺尖处),否则易造成

异位粘连形成包裹性或局限性气胸,而使内科治疗

更棘手并增加手术治疗的难度及危险性。

3.1.4纤维支气管镜治疗纤维支气管镜代替胸013健康研究2011年腔镜定位病灶,喷注粘连剂的方式适用于肺功能差,

不能耐受胸腔镜手术患者。纤维支气管镜下对病灶

作局限性封堵是当前较新的治疗方式。沿纤维支气

管镜插入专用的球囊导管,将球囊逐层置于可疑的

肺破裂所属叶、段或亚段支气管,并使球囊充气,阻

断气道气流,同时观察胸腔闭式引流瓶内气体引流

情况,如水柱波动迅速下降,即可确定为目标支气

管。在纤维支气管镜引导下将球囊导管伸向段或亚

段支气管,进行超选定位,并注入明胶海绵或生物蛋

白胶等,进行填塞[10],其难点在于如何准确定位目

标支气管。刘杰[11]报道利用双腔球囊漂浮导管定

位目标支气管,较传统方式更为快速、准确。

3.2外科治疗3.2.1外科手术适应征英国胸科学会[12]在自发

性气胸治疗指南中推荐有以下情况为手术指征:

(1)同侧第二次气胸;(2)对侧气胸;(3)双侧自发性

气胸;(4)持续性气胸;(5)自发性血气胸;(6)从事

特殊性职业(如飞行员,潜水员等)。近年来因为内

镜技术的成熟,对病人的损伤减轻,手术适应症逐渐

放宽。

3.2.2外科手术方式(1)电视胸腔镜手术:创伤

小,术后恢复快,病人痛苦较轻,手术效果值得肯定,

随着内镜技术的发展,已逐步替代传统开胸手术成

为治疗肺大疱和自发性气胸的金标准[13]。(2)腋下

小切口手术:最适于肺表面单发或多发性肺大疱,但

对肺实质内肺大疱操作有一定困难。(3)电视胸腔

镜手术辅助小切口手术:结合了前两者的优点,既增

加了手术操作的灵活性,又减少了一次性耗材的使

用,从而减轻患者的负担。

3.3预后情况3.3.1治疗方法与复发的关系休息或排气治疗

因不涉及病因治疗,复发的概率较高。胸膜粘连疗

法引起复发多因为粘连不充分,而容易在肺尖处产

生异位粘连,或形成包裹性气胸。手术治疗后复发

多因为在处理肺大疱过程中有遗漏,而且常术后短

期内发作。或因手术处理方式的原因,肺大疱结扎

的复发率高于肺大疱切除[14],胸膜摩擦固定的复发

率高于胸膜切除术[15]。

3.3.2患者自身因素与复发的关系普遍认为青

少年自发性气胸复发次数越多,再发气胸的可能性会增大。Ayed等[16]统计显示,首次气胸后再发同侧气胸,其发生率达到25%;第二次气胸非手术治

疗后,发生第三次气胸的概率>50%;三次气胸发作

后,再发率>80%。吸烟者比不吸烟或戒烟者复发

率高,体重指数小比体重指数大的病人复发率

高[17]。

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