生堡墅塑丛壁盘查垫！！堡！旦箜！！鲞箜ｉ塑曼堕！』旦！塑塑堕！堕型墨！堡！坠！！！！！！！！！Ｙ！！：！！：盥！：！
肝脾联合切除治疗肝癌合并肝硬化
脾功能亢进的Ｍｅｔａ分析
乔谦顾澄宇吴鸣宇蔡兵
【摘要】目的系统评价肝脾联合切除治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进的安全性和疗效。方法
计算机检索Ｍｅｄｌｉｎｅ、Ｅｍｂａｓｅ、Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆、中国生物医学文献数据库、万方数据库中的相关文
献，所有检索均截止至２００９年８月。由２名评价员筛选和提取资料，并用Ｍｉｎｏｒｓ量表进行质量评
估。对符合纳入标准的研究采用ＲｅｖＭａｎ５软件进行统计分析。结果共纳入５个非随机对照试验，
患者总数４７６例（肝脾联合切除组２３２例，单纯肝癌切除组２４４例）。结果显示肝脾联合切除组（ＨＳ
组）与单纯肝癌切除组（Ｈ组）手术病死率和术后并发症发生率比较无统计学差异，ＯＲ值（９５％ＣＩ）分
别为０．５７（９５％Ｃ１０．１２～２．６６，Ｐ＝０．４７）和０．９３（９５％Ｃ１０．５９～１．４６，Ｐ一０．７５）。与Ｈ组相比，ＨＳ
组术后ＣＤ４＋Ｔ细胞比例、ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ细胞比值、白细胞和血小板计数均明显上升，其
ｗＭＤ值（９５％ＣＤ分别为７．９０（７．０１～８．７９，Ｐ＜０．０１）、０．７５（０．７０～０．８０。Ｐ＜０．０１）、５．４７（５．１３～
５．８２，Ｐ＜０．０１）、１７４．８９（１１６．６１～２３３．１８，Ｐ＜０．０１）。术后ＣＤ８＋Ｔ细胞下降，其ｗＭＤ值（９５％ＣＩ）
为一７．６６（一８．５３～一６．７９，Ｐ＜０．０１）。两组术后５年生存率的ＯＲ值（９５％ＣＩ）为１．３７（０．８６～
２．１８，Ｐ＝０．１８）。结论根据已有文献，肝脾联合切除术治疗肝癌伴肝硬化脾功能亢进未增加手术
病死率及术后并发症发生搴，且可显著提高患者术后白细胞和血小板计数。改善机体免疫功能，但目
前证据未表明能提高术后５年生存率。
【关键词】肝细胞肝癌；肝硬化；脾功能亢进；肝脾联合切除；Ｍｅｔａ分析
Ａｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｔｒｅａｔｉｎｇｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉ－
ｎｏｍａｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍＱＩＡ０Ｑｉａｎ，ＧＵＣｈｅｎｇ—ｙ“，ＷＵＭｉｎｇ—ｙｕ，
ｃＡ，Ｂｉｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＨｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙＳｕｒｇｅｒｙ，ＷｕｘｉＰｅｏｐｌｅ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌ。ＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｈｉ—ｖｅｒｓｉｔｖ，矸么ｚｉ２１４０２３，Ｐ．Ｒ．Ｃｈｉｎａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＣＡｆＢｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｃａｉｂｉｎｇ＠ｗｕｘｉｐｈ．ｃｏｒｎ
［Ａｂｓｔｒａｃｔ］０ｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｓａｆｅｔｙｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏ－ｍｙａｎｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．ＭｅｔｈｏｄｓＭｅｄｌｉｎｅ（１９６６一Ａｕｇｕｓｔ２００９），Ｅｍｂａｓｅ（１９７４一Ａｕｇｕｓｔ２００９），ＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒｙ。ＣＢＭｄｉｓｃ
（１９７８一Ａｕｇｕｓｔ２００９），ａｎｄＷａｎｆａｎｇＤａｔａｂａｓｅｗｅｒｅｓｅａｒｃｈｅｄｗｉｔｈｏｕｔｌａｎｇｕａｇｅｌｉｍｉｔａｔｉｏｎ．Ａｌｌｒｅｌｅｖａｎｔ
ｓｔｕｄｉｅｓｗｅｒｅｓｃｒｅｅｎｅｄａｎｄｔｈｅｄａｔａｗｅｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄｂｙｔｗｏｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｅｖｉｅｗｅｒｓ，ａｎｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｌｏｇｉ—ｃａｌｑｕａｌｉｔｉｅｓｏｆｔｈｅｉｎｃｌｕｄｅｄｓｔｕｄｉｅｓｗｅｒｅｅｖａｌｕａｔｅｄｂｙｔｈｅＭｉｎｏｒｓｓｃａｌｅ．Ｔｈｅｄａｔａｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｗｉｔｈ
ｔｈｅＲｅｖＭａｎ５ｓｏｆｔｗａｒｅ．ＲｅｓｕｌＩｓＦｉｖｅｎｏｎ—ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓ（ＮＲＣｓ）ｉｎｖｏｌｖｉｎｇ４７６ｐａ—ｔｉｅｎｔｓ（２３２ｉｎＨＳｇｒｏｕｐ，２４４ｉｎｃｏｎｔｒｏｌｇｒｏｕｐ）ｗｅｒｅｅｎｒｏｌｌｅｄｉｎｔｏｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉ—
ｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｅｅｉｎｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｔａｌｉｔｉｅｓ（ＯＲ＝０．５７，９５％Ｃ１０．１２—２．６６。Ｐ＝０．４７）ａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒ—ａｔｉｖｅｍｏｒｂｉｄｉｔｉｅｓ（ＯＲ＝０．９３，９５％ＣｆＯ．５９—１．４６，Ｐ＝０．７５）ｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ．Ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙｏｎｌｙ，Ｃ１３４＋Ｔｃｅｌｌ（ＷＭＤ一７．９０，９５％ＣＩ７．０１—８．７９，Ｐ＜０．０１），ＣＤ４＋Ｔｃｅｌｌ／
ＣＤ８＋Ｔｃｅｌｌｒａｔｉｏ（ＷＭＤ一０．７５，９５％Ｃ１０．７０—０．８０，Ｐ＜０．０１），ｗｈｉｔｅｂｌｏｏｄｅｅｌｌｃｏｕｎｔ（ＷＭＤ＝
５．４７。９５％ＣＩ５．１３—５．８２，Ｐ＜０．０１）ａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔ（ＷＭＤ＝１７４．８９，９５％ＣＩ１１６．６１—２３３．１８，Ｐ＜０．０１）ｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｈｉｇｈｅｒ，ｂｕｔＣＤ８＋Ｔｅｅｌｌ（彤＾４Ｄ一一７．６６．９５％Ｃｆ一８．５３一～６．７９，
Ｐ＜０．０１）ｗａｓｌｏｗｅｒｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅ５－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓ（０Ｒ＝１．３７，９５％ＣＪ０．８６—２．１８，Ｐ＝０．１８）．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＣＯｍ—
ｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙｄｉｄｎｏｔｉｎｅｒｅａｓｅｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒｔａｌｉｔｉｅｓａｎｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｍｏｒ—
ｂｉｄｉｔｉｅｓｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓａｎｄｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ．Ｔｈｅｗｈｉｔｅ
ｂｌｏｏｄｃｅｌｌａｎｄｐｌａｔｅｌｅｔｃｏｕｎｔｓｍａｒｋｅｄｌｙｉｎｃｒｅａｓｅｄａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｅｖｉｄｅｎｃｅｔｏｓｈｏｗａｎｙｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｉｎｔｈｅ５－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｈｙｐｅｒｓｐｌｅｎｉｓｍ；Ｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐ－ａｔｅｃｔｏｍｙａｎｄｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ；Ｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍ乱ｊ。ｉｓｓｎ．１００７—８１】８．２０１１．０３．００７
作者单位：２１４０２３南京医科大学附属无锡市人民医院肝胆外科
通信作者：蔡兵，电子信箱：ｃａｉｂｉｎｇ＠ｗｕｘｉｐｈ．ｃｏｍ・２０３・
论著
肝细胞肝癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）
是我国常见的恶性肿瘤，其中８５％～９０％的ＨＣＣ・２０４・主堡壁望丛型壅查垫！！堡！旦箜！！堂箜！塑堡垡！』堕！丝塑鲤鱼型曼！堡！丝！竺！垫！！：塑！：！！：型旦：！
合并不同程度肝硬化，约３０％合并脾功能亢进口‘２］。
以往认为，ＨＣＣ合并肝硬化脾亢属手术禁忌口］。近
年来，有学者尝试，在肝脏储备功能良好的患者，于
切除肝脏肿瘤时，同期切除脾脏治疗ＨＣＣ合并肝
硬化脾功能亢进，初步结果显示具有较好的临床疗
效［４］。然而，亦有一些学者对此提出异议。争论的
焦点在于患者术后病死率、并发症发生率是否增加，
术后肝功能及免疫功能恢复情况，ＨＣＣ合并肝硬化
脾亢是否首选肝移植手术等口］。为此，我们应用
Ｍｅｔａ分析对肝脾联合切除治疗ＨＣＣ合并肝硬化
脾亢的疗效及预后进行了综合定量评价，以期为
ＨＣＣ合并肝硬化脾亢治疗方案的选择提供参考。
资料与方法
１．纳入标准：（１）随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ，ＲＣＴ）或非随机对照研究（ｎｏｎ—
ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅｓｔｕｄｉｅｓ，ＮＲＣｓ）文献；（２）
肝癌诊断明确（包括ＣＴ、ＭＲＩ、血清ＡＦＰ、肝炎指
标、手术后病理为肝细胞肝癌），并符合脾功能亢进
的诊断标准（轻度：白细胞＜３．５×１０９／Ｌ和（或）血
小板，＜１５０×１０９／Ｌ，合并脾肿大；重度：白细胞＜
２．０×１０９／Ｌ和（或）血小板＜７５×１０９／Ｌ，合并脾肿
大）［６３；（３）开腹行肝癌联合脾脏同期切除（合并或不合
并门奇静脉断流术），对照组行单纯肝癌切除；（４）术前
未采用其他治疗方法，包括肝动脉栓塞化疗、射频治
疗、无水酒精注射、放疗等；（５）文献语言不作限制。
２．排除标准：（１）术前肝脾联合切除组与单纯
肝癌切除组病例基本情况明显存在不一致；（２）肝
癌、脾脏采用分步切除法或腹腔镜手术；（３）重复发
表、质量差、报道信息少的文献。
３．资料检索：计算机检索Ｍｅｄｌｉｎｅ（１９６６年至
２００９年８月）、Ｅｍｂａｓｅ（１９７４年至２００９年８月）、
Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆，检索词为：ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏ—
ｍａ／ｌｉｖｅｒｃａｎｃｅｒ／ｌｉｖｅｒｔｕｍｏｒ、ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ、ｈｙｐｅｒ—
ｓｐｌｅｎｉｓｍ、ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ、ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ。检索中国生
物医学文献数据库（１９７８年至２００９年８月）及万方
数据库（１９９０年至２００９年８月）。检索词为：肝细
胞肝癌、肝硬化、脾功能亢进、肝切除、脾切除。同时
对检出文献的参考文献进行人工检索。由２位评价
者单独检索并交叉核对、查阅所有符合标准的文献，
共有５篇文献纳入本研究。
４．文献质量评价：人选文献均为ＮＲＣｓ文献。
文献质量评价依照Ｍｉｎｏｒｓ评分标准口］，由２位评价
人独立完成。不一致部分进行复核，通过讨论解决，仍有争议请专家评议。
５．资料提取：入选资料由２名作者分别摘录，
提取的内容由２名作者讨论决定。摘录的内容包
括：（１）文献特征：研究者、研究地区、发表年份、病例
分组方法；（２）病例一般资料：研究的病例数、平均年
龄、性别比例、Ｃｈｉｌｄ分级、肿瘤直径、手术方式；（３）
治疗结果：手术病死率、术后并发症（胸腔积液、上消
化道出血、胆漏、肺部感染、高胆红素血症、腹腔内出
血、切口感染等）、ＣＤ４＋Ｔ细胞百分比、ＣＤ８＋Ｔ细胞
百分比、ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ细胞比值、术后白细
胞和血小板计数、术后５年生存率。
６．统计分析：采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网提供的
ＲｅｖＭａｎ５软件（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｃｏｃｈｒａｎｅ．ｏｒｇ／）进行
统计学分析。异质性检验显示同质性较好的研究
（Ｐ＞ｏ．０５）采用固定效应模型分析；反之，采用随机
效应模型分析。计算各项研究效应量的加权均数差
（ｗｅｉｇｈｔｍｅａｎｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ。ＷＭＤ）或合并优势比
（ｏｄｄｓｒａｔｉｏ，ＯＲ）及其９５％可信区间（９５％ｃｏｎｆｉ－
ｄｅｎｃｅｉｎｔｅｒｖａｌ，９５％ＣＩ）。进行敏感性分析考察
Ｍｅｔａ分析结果的稳定性。绘制漏斗图分析发表偏
倚。对无法合并的研究结果统计量及相关参数仅作
描述性分析评价。
结果
１．文献入选情况：５篇文献符合纳入标准。
５项研究均在亚洲地区开展，其中４项在中国，１项
在韩国，共包含４７６例患者。５项研究的Ｍｉｎｏｒｓ评
分：２０分２篇，１９分１篇，１８分２篇。文献基本情
况详见表１。在纳入的５项研究中，肝脾联合切除
组与单纯肝癌切除组比较，术前白细胞、血小板、
ＣＤ４＋Ｔ细胞、ＣＤ８＋Ｔ细胞、ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ
细胞的差异均无统计学意义。
２．手术病死率比较（图１）：包含３项研
究［８’１¨川，采用固定效应模型分析（Ｐ＝Ｏ．８３），ＯＲ值
为０．５７（９５％ＣＪ０．１２～２．６６，Ｐ＝０．４７）。
３．术后并发症比较（图２）：５项研究均进行了
比较［４’８１１｜，采用固定效应模型分析（Ｐ＝０．５５），０１Ｒ
值为０．９３（９５％Ｃ１０．５９～１．４６，Ｐ＝０．７５）。
４．术后ＣＤ４＋Ｔ细胞比例、ＣＤ８＋Ｔ细胞比例及
ＣＤ４＋Ｔ细胞／ＣＤ８＋Ｔ细胞比值比较（表２）：包含
３项研究［“。．１１］，均采用固定效应模型分析，ＷＭＤ值
分别为７．９０（９５％Ｃｊ７．Ｏｌ～８．７９，Ｐ＜０．０１）、
一７．６６（９５％Ｃｊ一８．５３～一６．７９，Ｐ＜０．０１）、０．７５
（９５％ＣＪ
０．７０～Ｏ．８０，Ｐｄ０．０１）。