CHINAMODERNMEDICINE中国当代医药2011年12月第18卷第34期临床研究

肝脏部分切除是肝胆外科常用的手术方式，肝脏良、恶性肿瘤及较为复杂的肝内胆管结石均需要进行病变肝段或肝叶的切除，肝脏切除前对肝脏血流的阻断是肝脏切除过程中的关键技术之一，近年来，本院对肝脏部分切除的患者采用切除侧半肝血流阻断，取得了较好的效果，现报道如下：1资料与方法1.1一般资料选择本院2008年1月～2010年12月接受部分肝脏切除患者67例。患者原发性肝癌均经CT影像学联合肿瘤血清学诊断明确，肿瘤直径2.2～6.0cm，单发病灶60例，多发病灶7例，患者入选后随机分为对照组及研究组，对照组男32例，女2例，年龄37～72岁，平均（51.0±11.6）岁，肿瘤位于左半肝6例，右半肝28例；研究组男30例，女3例，年龄39～74岁，平均（52.0±12.8）岁，肿瘤位于左半肝5例，右半肝28例。两组患者的性别、年龄、肿瘤位置及拟切除肝段差异无统计学意义（P＞0.05）。1.2手术方法依据术前预定切除范围选择上腹旁正中切口，右侧肋缘下斜切口或反L型切口，进入腹腔后常规游离肝周韧带，游离肝脏，再次评估肿瘤切除的可能性，确认可以切除肿瘤后进行肝门部血管处理。对照组患者常规游离肝十二指肠韧带及其内结构，将十二指肠韧带采用8号导尿管提起预留阻断带，左半肝切除者沿左侧冠状韧带分离至下腔静脉左侧，在左肝静脉及肝中静脉之间分离，分别分离出肝左静脉及肝中静脉，分别采用8号导尿管阻断带预留阻断带，右半肝切除或右半肝肝叶切除患者，经侧状韧带分离至下腔静脉右侧，离断腔静脉韧带，分离肝右静脉，留置阻断尿管。将肝脏向左上方翻起，自下而上、自右向左分离结扎肝短静脉，使肝脏与下腔静脉分离。然后用电刀标记切除范围，研究组患者继续分离肝十二指肠韧带，游离肝动脉左右支及门静脉左右支，游离后分离门静脉左右支，采用血管夹夹闭切除侧肝动脉及门静脉分支，半肝切除者则离断结扎，对照组患者间断阻断肝十二指肠韧带，研究组患者间断或连续阻断切除侧肝动脉半肝血流阻断在原发性肝癌肝脏部分切除术中的应用观察吴志科四川省仁寿县人民医院肝胆外科，四川仁寿620500[摘要]目的：探讨在肝部分切除手术中应用半肝血流阻断的临床效果。方法：将67例肝脏部分切除原发性肝癌患者随机分为研究组及对照组，对照组采用常规全肝血流阻断，研究组采用切除侧半肝血流阻断，比较两组患者术中出血情况、连续阻断时间及术后肝功能情况。结果：研究组患者术中出血少于对照组，连续阻断时间长于对照组，两组患者术前AST、ALT、CHE及PA水平无显著差异，患者术后1d及7dAST、ALT水平低于对照组，CHE、PA水平高于对照组。结论：半肝血流阻断技术能够延长肝脏切除术中连续阻断时间，减少肝功能损伤。[关键词]肝脏切除；半肝血流阻断；肝功能；前清蛋白[中图分类号]R735.7[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）12（a）-031-02EffectofhemihepaticbloodflowocclusiononhepatectomywithprimaryhepaticcarcinomaWUZhikeDepartmentofHepatobiliarySurgery,RenshouPeople′sHospitalofSichuanProvince,Renshou620500,China[Abstract]Objective:Toinvestigatetheapplingeffectofhemihepaticbloodflowocclusiononhepatectomywithprimaryhepaticcarcinoma(PHC).Methods:67casesofpatientswithPHCwhowouldtakenhepatectomywereselectedanddivid-edintoreseachgroupandcontrolgroup,totalhepaticbloodflowocclusionweretakenincontrolgroupandhemihepaticbloodflowocclusionweretakeninreseachgroup,volumeofhemorrhageinoperation,timeofbloodflowocclusionandliv-erfunctionwerecontrastedbetweenthetwogroups.Results:Volumeofhemorrhageinoperationwerelesserandtimeofbloodflowocclusionwaslongerinreseachgroupthanincontrolgroup,inpreoperation,levelofAspartateaminotransferase(AST),alanineaminotransferase(ALT),cholinesterase(CHE)andprealbumin(PA)wasidenticalbetweenthetwogroups,infirstdayandsevendayafteroperations,levelofASTandALTwaslowerandlevelofCHEandPAwashigherinreseachgroupthanincontrolgroup.Conclusion:Hemihepaticbloodflowocclusiononhepatectomycanextendtimeofbloodflowocclusion,decreasinginjuryofliverfunctions.[Keywords]Hepatectomy;Hemihepaticbloodflowocclusion;Liverfunctions;Prealbumin312011年12月第18卷第34期临床研究中国当代医药CHINAMODERNMEDICINE分支及门静脉分支，沿切除线以钳夹法离断肝脏组织，锐性离断肝组织内血管及胆管后结扎，切除肝脏，肝脏断面肝管及血管采用可吸收缝线缝合结扎，肝脏断面采用肝针缝线缝扎，切除完毕后放开阻断带或血管夹，观察两组患者肝脏断面出血情况，出血点采用可吸收缝线缝扎止血。术区常规放置引流，关腹，术后常规营养支持、保肝及抗感染治疗。1.3数据处理数据采用SPSS13.0统计学软件处理，统计学方法采用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05认为差异具有统计学意义。2结果2.1手术切除情况所有患者均顺利完成手术，研究组33例患者左肝外叶切除1例，左半肝切除4例，右半肝切除1例，右侧单一肝段切除3例，联合肝段切除24例；对照组34例患者左半肝切除6例，右半肝切除2例，右侧单一肝段切除4例，联合肝段切除22例，两组患者肝脏切除部位无明显差异。2.2术中肝门血流阻断情况研究组患者第一肝门连续阻断时间为（19.0±4.2）min，对照组为（27.0±5.9）min，研究组第一肝门连续阻断时间长于对照组（t=7.12，P=0.012）；术中出血量研究组为（184.0±25.8）ml，对照组为（162.0±33.2）min，研究组术中出血量少于对照组（t=5.26，P=0.016）。2.3两组患者手术前后肝功能比较两组患者术前AST、ALT、PA及CHE水平无显著差异，术后第1天及术后第7天研究组ALT及AST水平低于对照组，CHE及PA水平高于对照组，差异具有统计学意义。见表1。ALT（U/L）AST（U/L）PA（mg/L）CHE（U/L）指标29.0±7.120.0±3.5154.0±11.92704.0±116.432.0±5.321.0±4.9150.0±10.82596.0±209.774.0±10.459.0±11.0119.0±20.51926.0±209.261.0±9.6▲50.0±9.4▲132.0±22.4▲2205.0±224.6▲49.0±6.751.0±6.2108.0±13.61872.0±197.540.0±8.5■39.0±7.1■126.0±21.8■2146.0±210.0■术前对照组研究组术后第1天对照组研究组术后第7天对照组研究组表1两组患者手术前后肝功能比较（x±s）注：与对照组术后第1天相比，▲P<0.05；与对照组术后第7天相比，■P<0.053讨论手术切除是原发性肝癌治疗最有效的措施，对原发病灶切除能够延长肝癌患者的生存期，伴随肝脏外科技术的进步，肝脏切除技术不断提高，肝脏切除过程中对出血的控制是手术中的关键技术之一[2]；肝脏血流阻断技术也不断进步，由经典的全肝血流阻断逐渐发展为以精细解剖为主的半肝血流阻断以及选择性肝血流阻断[4]，原发性肝癌多是在肝炎后肝硬化基础上发生的，患者肝脏储备功能较差，在手术切除过程中大出血及肝血流阻断时间过长均可由于肝脏缺血引起肝功能衰竭，传统的Pringle法经肝十二指肠韧带阻断第一肝门血供血，在操作上具有明显的优势，不需要对第一肝门进行解剖[4]，在手术操作过程中效果确切，但是其在术中不仅完全阻断切除肝脏的进肝血流，对保留侧肝脏的血供也同时阻断，容易引发保留肝脏的缺血损伤，尤其在合并严重肝硬化而肝储备功能较差的患者，对阻断时间、控制时间更为严格，其可能影响手术的操作及术后肝功能的恢复。选择性的半肝血流阻断技术能够在手术切除过程中对保留侧半肝的血流无明显干扰，在最大程度上保留肝脏的术中血供，而对切除侧的肝脏血供采取选择性的阻断，在解剖第一肝门后对切除侧动脉及静脉分别阻断，能够有效的阻断切除侧的肝脏血供，同时在切除过程中也能根据术中情况选择性的开放门静脉分支或动脉分支血供，为切除侧的肝脏提供部分血流供应，减少术中保留肝脏的损伤[5-6]。在研究中发现，采用半肝血流阻断技术后，依据术中切除范围及手术者经验掌握阻断时间，在两组患者的阻断时间及术中出血量比较发现，研究组的阻断时间长于对照组，而术中出血量少于对照组，选择性半肝阻断后肝脏缺血衰竭的风险降低，因此能够适当的延长阻断的时间，而全肝血流阻断过程中，在开放血流后引起创面出血的风险较大，而且需要反复开放血流，其可能是术中出血量较多的原因之一[7]。在对两组患者的肝功能比较发现，研究组患者术后ALT及AST升高的幅度均低于对照组，而反映肝脏合成及储备功能的指标PA及CHE降低的程度也低于对照组，说明采用半肝血流阻断技术有利于术中的操作及肝功能的保护，术中的阻断时间及阻断血管的选择还要依据术者的操作技术及经验判断，但是其在肝脏切除血流阻断中的优势，能够为肝脏切除患者，尤其是合并严重肝硬化的患者肝功能的保护提供有利的条件。[参考文献][1]周伟平,李爱军,傅思源,等.肝静脉阻断技术在肝切除术中的应用(附105例报道)[J].中华消化外科杂志,2007,2(6):29-31.[2]杨甲梅,谢峰.肝切除术中肝血流阻断方法的选择[J].中国普通外科杂志,2009,18(7):657-660.[3]赵本泉.钳法联合第一肝门阻断在肝切除手术中的应用[J].肝胆胰外科杂志,2011,23(4):323-324.[4]PringleJ.Noteonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma[J].AnnSurg,1908,48(4):541-549.[5]傅思源,孙玉明,李爱军,等.全肝血流阻断和肝静脉阻断对肝肿瘤切除术中血流动力学的影响比较[J].肝胆胰外科杂志,2010,22(3):196-199.[6]郑小林,李明杰,郑英键.单侧入肝血流联合肝静脉阻断在复杂肝切除中的应用[J].中国普通外科杂志,2010,19(7):779-782.[7]彭民浩,杨定华,卢榜裕,等.一种简易半肝血流阻断行肝叶切除术的临床应用[J].广西医学,1997,29(3):334-337.（收稿日期：2011-09-14）32