・临床经验・胎儿腹裂的超声诊断涂长玉 ２００５年１１月至２００８年１１月，笔者应用超声检查中晚期妊娠８３８９０例次，诊断胎儿腹裂２３例，并对胎儿腹裂的超声诊断与鉴别诊断、超声检查的方法与技巧及注意事项等问题进行探讨如下。一、对象与方法１畅研究对象：本组２３例胎儿腹裂，均在山东省临沂市妇幼保健院门诊行产前超声检查时发现。孕妇年龄最小２０岁，最大３７岁，平均２５畅２岁。孕周最小１４＋６周，最大３８＋２周，其中，中期妊娠（１４＋６～２８＋４周）１５例，晚期妊娠（２８＋４～３８＋２周）８例；初产妇１９例，经产妇４例。２畅仪器：使用ＰＨＩＬＩＰＳｉｕ２２、ＨＤＩ４０００以及ＧＥＶｏｌｕｓｏｎ７３０ｅｘｐｅｒｔ、Ｌｏｇｉｑ９、Ｖｉｖｄ３ｐｒｏ型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率３畅０～５畅０ＭＨｚ。３畅方法：孕妇取仰卧位检查，常规观察胎儿、胎盘、羊水及脐带等，了解胎儿生长发育情况，测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长径、羊水最大暗区或羊水指数、脐动脉Ｓ／Ｄ比值、阻力指数、搏动指数。重点多切面扫查胎儿腹部，测量腹壁裂口及突出物的大小，并全面观察胎儿以了解有无其他畸形。并对检查结果进行记录。二、结果本组２３例胎儿腹裂，均经引产后证实。超声检查表现（图１～４）：２３例胎儿腹裂均可见到腹壁裂口以及突出物，突出物位于腹壁前方，漂浮于羊水中，表面无包膜包裹，呈散乱状态。突出物中有１５例为单纯肠管结构，有８例除肠管外还可见胃或肝脏回声，其中１例并见胎儿膀胱突出。腹壁裂发生于脐右侧２１例，左侧２例。裂口纵径最小１畅１ｃｍ，最大３畅３ｃｍ，平均１畅９ｃｍ；突出物最小１畅７ｃｍ×１畅０ｃｍ，最大８畅６ｃｍ×６畅９ｃｍ。８例２８＋４周以上胎儿行腹围测量，其径线均小于孕周，显示腹腔空虚、塌陷状。羊水正常范围２１例，羊水过少２例（羊水指数分别为４畅４ｃｍ和４畅８ｃｍ）。合并无脑畸形１例，合并脊柱裂并脊膜膨出１例。作者单位：２７６００１　山东省，临沂市妇幼保健院超声科Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｙｉｔｃｙ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ・７２９１・中华临床医师杂志（电子版）２００９年１１月第３卷第１１期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１１

三、讨论胎儿腹裂是因为胎儿腹壁发育缺损所导致内脏突出的一种严重畸形，多见于年轻孕妇的胎儿中，年龄＜２０岁的孕妇，其发生率增大。胎儿腹裂发生率为１∶３０００，男性多于女性。其发生机制尚不清楚，有关学说较多，例如：胚胎时期腹壁形成过程中，在某种因素影响下，使头尾两襞已经于中央汇合，而两侧皱襞之一发育不全，导致脐旁发生全层缺损；腹裂的发生可能是由于１～２支肠系膜动脉过早退变，致使腹壁缺血造成腹壁缺损［１］；右脐静脉异常退化导致腹壁发育缺陷［２唱４］。目前，多数学者认为是由于右脐静脉受损引起的，胚胎最初是两条脐静脉，受孕后２８～３２ｄ右脐静脉退化。过早的退化可导致局部缺血，形成中胚层及内胚层缺陷，大约在妊娠５～６周肠管伸长应进入脐带时，前腹壁右正中缺陷就形成了破裂的胎腹［３］。腹裂为腹壁全层纵行缺损，缺损与脐之间有正常条形皮肤隔开，腹壁裂口范围一般在２畅０～４畅０ｃｍ。本组病例腹壁裂口偏小，２３例中有１８例对裂口进行测量，测量裂口时主要以其纵径为主，由于腹内容物的突出并充填腹壁裂口处，致使・８２９１・中华临床医师杂志（电子版）２００９年１１月第３卷第１１期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１１儿腹部突出物的内容有一定关系，单纯肠管突出者腹壁裂口较小，有肝脏突出或突出物较多者则裂口较大。腹壁裂口位于脐带入口旁，多在腹中线右侧，文献报道位于右侧者占８０％［５］，很少发生于左侧，这是因为腹裂大部分系右侧脐静脉异常退化所致［２唱４，６］，而左脐静脉异常退化少见。本组２３例胎儿腹裂，发生于右侧２１例，左侧仅有２例。由于腹壁裂口的原因，胎儿内脏可从裂口处向外突出，小肠是最常见的突出物，其次为大肠，肝脏突出者很少，约占５％，其他器官有胃、膀胱、子宫及其附件等。肠管自腹壁裂口突出后，长时间浸泡在羊水中，肠壁可有增厚，表面缺少光泽，或可见有炎性分泌物覆盖。腹壁裂口及内脏外翻是胎儿腹裂特有的超声表现，因此超声诊断一般不困难，产前超声检查腹裂的诊断正确率可达９３％［５］，敏感性达７８％～１００％［１］。但是，有很多因素都会影响到胎儿腹裂的显示，例如孕妇肥胖、羊水过少、孕周过大、胎儿体位不佳，特别是突出物紧靠子宫壁或突出物很小等因素均容易导致漏诊。本组病例中，有１例３８周胎儿，腹壁裂口部位紧靠子宫后壁，初次检查将胎儿腹部突出物误认为脐带，后让孕妇转动身体，胎儿腹部突出物才清晰地显示出来。检查中，应注意有顺序、全面、细致、逐段观察胎儿腹壁轮廓线是否有中断，了解腹内脏器回声有无异常改变。可采用：（１）转动孕妇体位，调整胎儿位置；（２）用手或探头推动胎儿，让其变换位置；（３）让孕妇下床活动，等胎儿变换体位后再复查［７］；（４）超声检查胎儿腹壁时，应采取纵切、横切及斜切多切面连续扫查；（５）早中孕期是发现病变的最佳时间，筛查应安排在第１３～１８周进行［８］，也有学者指出最早在第１０周就能够发现大的腹壁缺损［９］。本组中最早检出的病例是在１４＋６周。超声诊断腹裂需要与脐膨出进行鉴别，因为两者均表现为胎儿内脏向腹外突出。曾有研究发现约１４畅７％的腹裂被误诊为脐膨出［２］。脐膨出的发生可能是由于胎儿外胚层侧的皮肤皱裂在中线融合异常或胚胎体蒂的残存，而导致腹壁中线结构发育缺陷，继而腹腔内容物突入脐根部，病变部位多局限于脐孔水平，或在脐带周围发生缺损，很少见到低位或高位脐膨出，低位脐膨出是泄殖腔膨出或膀胱外翻，高位脐膨出多伴随胸腔外心脏。而腹裂时，脐正常，脐旁有裂口，脐与裂口间有正常皮肤。脐膨出时常有肠管、肝、脾、胃、胰腺等脏器突出于腹壁缺损，膨出物以肝脏最为常见，也可是单纯的小肠及大肠，膨出的腹部脏器表面均覆盖腹膜或羊膜。而腹裂时往往仅为肠管突出，也可有其他内脏或少有肝脏突出［１０］，突出物无被膜覆盖。脐膨出时，小型脐膨出可在６畅０ｃｍ以下，巨型脐膨出物可达６畅０～１０畅０ｃｍ。而腹裂裂口多为２畅０～４畅０ｃｍ。脐膨出时脐带入口位于突出物的・９２９１・中华临床医师杂志（电子版）２００９年１１月第３卷第１１期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１１侧前腹壁。超声检查腹裂还应该与体蒂异常鉴别。体蒂异常是一种最为严重的腹壁缺损类型，其缺损往往是广泛的前侧腹壁裂，而腹裂则是一种较小的前腹壁缺损。体蒂异常胎儿大部分腹部脏器向外突出，严重者胸腔脏器也突向体外，胎儿腹部直接附着于胎盘，为此类畸形的特征性标志。突出物表面覆盖片状羊膜。此外，还可见有单脐动脉、脐带过短甚至无脐带等脐带异常，可合并脊柱侧突、肢体畸形、唇裂、脑膨出等。胎儿腹裂合并其他畸形者，少于体蒂异常。对于胎儿腹裂单纯肠管突出者，要注意与正常脐带的区别，彩色多普勒检查可以根据血流情况做出明确诊断（图４）。腹裂病例几乎都伴有肠旋转不良，５％～１５％的病例伴发肠管闭锁，５％的病例合并肠外其他畸形［４］。因此，超声检查胎儿腹裂时，还要注意胎儿其他部位的检查，以了解是否合并其他畸形。本组２３例中，１例合并无脑畸形，引产时胎儿已经死亡，１例合并脊柱裂并脊膜膨出。参　考　文　献［１］　李胜利．胎儿畸形产前超声诊断学．北京：人民卫生出版社，２００４：３８６－３８９．［２］　王海琴．胎儿腹裂的超声分析．中国现代医生，２００９，４７（５）：１０６－１０７．［３］　李胜利，戴晴，李辉，等，译．胎儿产前诊断教程．北京：人民军医出版社，２００９：１５９．［４］　李辉，李胜利，宋文龄，译．胎儿异常超声诊断图谱．济南：山东科学技术出版社，２００９：１０６．［５］　姜波，魏敏．超声诊断胎儿腹裂畸形２１例分析．中国误诊学杂志，２００７，７（２１）：５１５０－５１５１．［６］　张迎春，方军初，沈钧康，等．胎儿腹壁缺损的超声检查意义．中国血液流变学杂志，２００７，１７（２）：３２１－３２２．［７］　涂长玉，杨柳青．中晚期妊娠超声检查应该注意的问题．中国优生优育，２００９，１５（３）：１８７．［８］　刘锋．Ｂ超对胎儿腹裂畸形的超声诊断价值．安徽医学，２００７，２８（２）：１４８．［９］　谢红宁．妇产科超声诊断学．北京：人民卫生出版社，２００５：１２６．［１０］　杨承平．产前超声对胎儿脐膨出与腹裂的诊断与鉴别诊断价值．临床超声医学杂志，２００８，１０（１０）：７０６－７０７．（收稿日期：２００９唱０８唱２８）（本文编辑：吴莹）本文文献标引格式：涂长玉．胎儿腹裂的超声诊断［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２００９，３（１１）：１９２７－１９３０．・０３９１・中华临床医师杂志（电子版）２００９年１１月第３卷第１１期　ＣｈｉｎＪＣｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ｎｏｖｅｍｂｅｒ１５，２００９，Ｖｏｌ．３，Ｎｏ．１１