表1 戒断反应量表评分 组别 例数 治疗前分数 治疗后3天 治疗后5天 治疗后7天

分数 减分率(%)分数 减分率(%) 分数 减分率(%) 对照组 30 18.75±3.58 12.20±1.2733.33 7.23±125 59.97 2.63±0.93 85.16 研究组 30 19.60±3.09 11.10±1.5642.67 6.77±104 64.86 2.27±0.78 88.27 2.2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA) HAMA评分治疗后7天比治疗前有明显降低，差异有统计学意义（P<0.001）,两组间评分差异无统计学意义（P>0.05）,见表2。

表2 汉密尔顿焦虑量表(HAMA)

组别 例数 治疗前 治疗后7天 分数 分数 减分率(%) 对照组 30 17.93±3.77 8.17±2.10 53.78 研究组 30 18.50±3.85 8.03±2.33 56.54 2.3 不良反应 研究组：头晕4例，走路不稳2例，嗜睡2例；对照组：头晕8例，走路不稳4例，嗜睡4例。研究组药物不良反应发生率为2.4%与对照组4.8%比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均在减少药物剂量后不良反应缓解。 3 讨论 苯二氮䓬类药物是目前治疗酒精戒断综合征的首选药物，所有种类的苯二氮䓬类药物的疗效相当[3]。半衰期长的苯二氮䓬类药物对老年人或有肝功能损害的患者，可能会有过度镇静的风险[4],而且显著增加跌倒骨折,甚至是死亡的风险[5],许多酒依

赖的患者有肝 功能损害，酒精性肝病是滥用酒精的主要并发症之一[6],而震颤谵妄又多发生于合并躯体疾病、进食情况差、年龄较大的患者，因此使用短半衰期苯二氮䓬类药物相对安全[3]。 奥沙西泮是多种苯二氮䓬类药物的活性代谢产物,半衰期短，具有抗焦虑、抗惊厥、镇静、催眠、缓解酒精戒断症状的作用，临床上主要用于焦虑症、失眠症、酒精戒断的治疗[7]。奥沙西泮在人体内的药代动力学受年龄及肝功能的影响较小。

奥沙西泮用于酒精戒断治疗的优势主要体现在代谢过程简单，半衰期短，不易在体内蓄积，成瘾性和副作用较其他苯二氮类药物小，尤其适用于肝功能损害和年老的患者[8]。

本研究表明，奥沙西泮较地西泮起效更快，但两者的总体疗效相当。奥沙西泮较地西泮的不良反应发生率低。因此，奥沙西泮治疗酒精所致震颤谵妄较地西泮等长效苯二氮䓬类药物更具优势。

浅谈精神药物的撤药反应、依赖综合征和戒断综合征 宁波市安康医院 汪志良 天津市安定医院 寻知元

在精神科的临床实践中，当撤药过快或骤停抗精神病药、抗抑郁药、苯海索等精神药物（不包括抗焦虑药和中枢兴奋药）时可出现相应症状的反跳，即撤药反应。但国内外有许多学者认为，这是药物的依赖或/和戒断症状，甚至还有学者认为其临床表现符合《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》（CCMD-3）和《ICD-10精神与行为障碍分类》（ICD-10）精神活性物质所致精神障碍“依赖综合征”和“戒断综合征”的诊断标准。对此，笔者不敢苟同。下面就精神药物撤药后所出现的症状，是撤药反应还是依赖综合征或/和戒断综合征进行讨论，并发表浅见。

- 327 - 1 撤药反应与依赖综合征和戒断状态的概念 ⑴撤药反应：由于长期连续使用某种药物，使人体对药物的存在产生适应，若骤然撤药，人体不适应此种变化，就可发生撤药反应，主要表现为症状反跳（Rebaund）。⑵依赖综合征：CCMD-3的概念[1]：“反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性”，其7条症状标准的核心是：对使用精神活性物质的失控和渴求；对精神活性物质产生耐受性与戒断状态；ICD-10的概念[2]63-65：“使用某种或某类活性物质对特定的个人来说极大优先于其它曾经比较重要的行为，其特点是一种对使用精神活性物质的渴望”，其6条诊断要点的核心是：对使用精神活性物质的失控和渴求；对精神活性物质产生耐受性与戒断状态。⑶戒断综合征：CCMD-3的概念[1]：“因停用或减少精神活性物质所致的综合征,由此引起精神症状、躯体症状，或社会功能受损”；ICD-10的诊断要点中[2]63-65：“戒断状态是依赖综合征的指征之一，而后一诊断也应予以考虑”。因此，对于依赖（成瘾）可概括为[3]：心理依赖的特征是使用成瘾物质能产生一种快感，从而表现为强烈的渴求、冲动性使用药物，是自我失去控制的表现；躯体依赖的特征是对药物的耐受性增加和戒断症状。而戒断综合征是指药物成瘾后突然停止或减少使用成瘾物质所出现的特殊症状群[4,5]，在《中国精神障碍防治指南》中也指出，戒断综合征是停用或减少精神活性物质的使用所致。 2 有关精神药物“依赖综合征”与“戒断综合征”的报道 2.1 抗精神病药 有报道[6-9]利培酮、阿立哌唑、奎硫平、氯丙嗪、奋乃静等抗精神病药均可发生“戒断反应”或/和“戒断综合征”，且

被认为符合CCMD-3的诊断标准；尤其是对氯氮平的报道较多[10-13]。如徐作国等[10]对氯氮平少见的不良反应分析，其中8（2.51%）例是氯氮平戒断反应或依赖；唐瑞春等[11]报道氯氮平戒断致精神病性症状；王汝展等[12]对药物依赖综合征214例误诊分析中，其中抗精神病药(氯氮平)依赖10例（4.7%），且诊断符合ICD-10和CCMD-3的药物依赖诊断标准；余西金等[13]报道，对连续

服用氯氮平9.9±5.76月,剂量75～500mg/d（250±5123.8），在3天内分三次停药，结果戒断反应的发生率为85%（17/20）。综合抗精神病药戒断反应的临床表现[6-13]：①躯体症状：有失眠、坐立不安、震颤、心率加快、脸红、出汗、厌食、恶心、呕吐、头痛、腹泻等；②精神症状：多有情感症状如精神运动性兴奋或抑制、情绪不稳、冲动、焦虑、抑郁等，还可出现幻觉妄想、意识障碍、行为紊乱、病情恶化等。上述主要表现为胆碱能症状反跳、一些躯体症状及超敏性精神病（uspersensitivity psychosis），这与汪志良报道的氯氮平撤药反应临床表现类同[14]。未见对抗精神病药产生快感、药物渴求和产生耐受性的报道。 2.2 抗抑郁药 曾昭祥等[15]报道三环类抗抑郁剂戒断综合征86例；喻东山[16]报道舍曲林戒断综合征，并认为选择性5-羟色胺回收抑制剂( SSRIs)停药所致的戒断综合征中，舍曲林轻于帕罗西汀和氟伏沙明；王汝展等[11]对药物依赖综合征214例误诊分析中，报道抗抑郁药依赖10例（4.7%），其中帕罗西汀5例、氟西汀2例、多虑平3例，并认为诊断符合ICD-10和CCMD-3的药物依赖诊断标准。韩勇等[17]对1965年至2008年的门诊和住院病例资料，用ICD-10“依赖综合征”的诊断要点，同时又符合CCMD-3“精神活性物质所致精神障碍”的诊断标准，确诊为抗抑郁药物依赖和戒断反应100例，其中多塞平18例、阿米替林9例、丙咪嗪4例、氯丙咪嗪4例、麦普替林4例、马普兰（异卡波肼）5例、优降宁（属于降压药）10例、米安色林20例、文拉法辛10例、氟西汀5例、帕罗西汀5例。其临床表现为：①所有患者在终止或减少药物时出现戒断反应，全部出现失眠、焦虑紧张、情绪不稳、出汗、心慌和头痛，还可出现心律不齐、肌陈挛、腹泻呕吐、自伤、意识模糊等；②所有病人都产生对其抗抑郁药物的渴求；③都很固执地服用其依赖药物，不顾其毒性作用的后果；④所有病人对药物毒副作用耐受性逐步增加；等。不过所有患者均没有对用药产生快感和耐受性。 2.3 苯海索 对于苯海索的依赖或/和戒断综合征报道较多[18-22]。孙佩金等[21]对苯海索依赖13例分析，服用时间平均10年以上，服用剂

量6～12mg/d，平均10mg/d ，对8mg/d 及以下者作一次性停用，8mg/d 以上者减半量后观察3天，结果全部出现“戒断综合征”。表现为失眠、兴奋、震颤、肢体无力、注意力不集中、坐立不安、爱发脾气、内感不适、厌食、心跳加快等，第二天最严重，再服用苯海索2h后症状便开始缓解。认为服用苯海索产生依赖可能要在数年以后，其临床表现与其它精神活性物质所致的依赖综合征或戒断综合征无异；可能用药者为精神病人的原因，病人并未表现出对使用苯海索有强烈的渴求现象；多数病例使用一直保持一定的量，似无耐受性增高情况，或许这是苯海索依赖的特点。方贻儒等[22]报道，对服用典型抗精神病

药物出现锥体外系反应（EPS）后联用苯海索（2mg/d）持续三个月以上的患者，停用苯海索后用症状自评量表（SCL-90）评分显著升高，以精神方面症状突出，包括忧郁、焦虑、敌对和精神病性的因子，而躯体症状较少，认为苯海索主要是产生心理依赖。然而，这些“精神方面症状”没有排除停用苯海索后又出现了继发于EPS的精神症状，所有患者也没有产生快感、对药物的渴求和产生耐受性。 3 对报道的“依赖综合征”和“戒断综合征”的分析 ⑴上述报道的“依赖（成瘾）综合征”，患者对用药并未出现快感、强烈的渴求和失去控制，这些药物也并没有表现出耐受性的增加[23]，因此均不符合依赖综合征的诊断标准。有学者报道[17]，“所有病人（100例）都产生对其抗抑郁药物的渴求”，

可是没有快感那来渴求？所谓的“渴求”，只是患者为了摆脱撤药反应的痛苦而寻求原药解除而已。成瘾的生物学机制[5]：其最后共同通路是作用于中脑边缘系统的多巴胺水平升高有关。而抗精神病药是多巴胺拮抗剂，苯海索是抗胆碱能药物，显

- 328 - 然缺乏药物依赖的药理学基础；至于抗抑郁药，绝大多数只是对5-羟色胺和去甲肾上腺素有作用，现有的临床前和临床证据都没有显示SSRIs可以导致依赖[24]，目前对多巴胺有作用的只有安非他酮，但尚未见依赖的报道，新型抗抑郁药长期治疗无依赖性[25]。因此，有学者认为抗抑郁药是中枢神经性情绪兴奋剂，有发生依赖的药理学基础[17]，是缺乏依据的。⑵上述报道的“戒断综合征”，患者不是服用精神活性物质，也不符合药物依赖的诊断标准，当然也就不符合戒断综合征的诊断，只是符合撤药反应的临床表现。要知道戒断综合征是药物成瘾后突然停止或减少使用成瘾物质所出现的特殊症状群[5]，皮之不存，毛将焉附？即使是属于精神活性物质的苯二氮䓬类药，在其未出现药物依赖之前，如停药过快出现的症状也属于撤药反应。 4 撤药反应（discontinuance syndrome）与戒断反应（withdrawal syndrome） 在一些教科书中把撤药反应称作戒断反应，如“氟西汀不易引起戒断症状、帕罗西汀易感戒断症状”[26]146-192；“临近分娩服丙戊酸钠45%致新生儿戒断症状”[26]286；“SSRIs突然停药可能会有戒断症状”[24]；“抗抑郁药的戒断症状、抗胆碱能戒断症状”[27]。也有把两者视作同义词，如“氯氮平撤药（戒断）反应”[28]；“可以产生戒断症状的非精神活性药物，…出现撤药反应（戒断症状）”[29]。虽然，从两者的病理机制上看似有相似之处，都是突然停用后出现的症状反跳。但两者的性质和程度完全不同，戒断反应是在药物依赖的基础上产生，是成瘾物质的概念A，其临床表现包括短期、长期和超长期的症状[5]，而撤药反应仅仅是在治疗过程中停药过快不适应所致，是非成瘾物质的概念，一般只是短期的反应，症状有自限性。这