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1 住院医师规范化师资培训教学教案
授课章节：葡萄胎 师资培训方向：专科
使用教材：《临床超声医学》（1版）
穆玉明主编，人民卫生出版社，2012年 编写时间：
2014-10 使用时间：
教
学
要
求 掌握内容 1.葡萄胎的超声检查的鉴别诊断
2.葡萄胎的超声检查的要点
熟悉内容 3.滋养细胞疾病的概述及分类
4.葡萄胎的概述
了解内容 5.葡萄胎的临床表现
6.葡萄胎的病理特征
教学重点 1.滋养细胞疾病的概述及分类
2.葡萄胎的超声检查的要点
3.葡萄胎的的鉴别诊断
教学难点 1.葡萄胎的超声检查的要点
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2 教学方法与手段 教学方法：1.启发式教学；2.归纳复习教学；3.互动教学法；4.演示教学法。理论联系实际使学员记得更深刻。
教学手段：多媒体与传统教学相结合教学手段。
教学内容与组织安排 1. 滋养细胞的概述及分类 5分钟
2. 葡萄胎的概述 5分钟
3. 葡萄胎的病理特征 5分钟
4. 葡萄胎的临床表现 7分钟
5. 葡萄胎的超声检查特点 10分钟
6. 葡萄胎的超声鉴别诊断 10分钟
7. 小结 3分钟
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3 依托病例 病例：患者，女，40岁，G2P1。停经60天，阴道不规则出血伴下腹隐痛7天。1年伴前足月顺产一活女婴。查体：T 37.0℃，P80次/分，Bp140/100mmHg，R 18次/分。下腹轻压痛(+)，反跳痛(-)，肌紧张(-)。妇科检查：阴道少量陈旧性出血，宫颈光滑，宫颈举痛(-)，子宫如孕10周，质地软，双侧附件区(-)。
超声诊断：
前位子宫，外形增大，宫内见86*74mm的混合回声区，界不清，不规整，内见不规则的液性暗区，呈蜂窝状改变，CDFI：可见点状血流信号，双侧附件区未见明显异常。
膀胱充盈良好，腔内呈无回声，膀胱壁薄，完整平滑，未见局限性增厚，未见异常回声，CDFI：血流分布及频谱未见异常。
超声提示：
宫腔内混合性站位，考虑：葡萄胎（结合临床）
膀胱，双侧附件区未见明显异常
葡萄胎
学生特点分析
1. 学生构成：为住院医师规培学员，具有本科学历
2. 知识结构：具备良好的解剖、病理生理学知识
3. 学习能力：具备较强的主动学习能力
4. 学习态度：具有较强的学习欲望，学习态度端正
教学提纲
1. 滋养细胞的概述及分类 ……………………………………………………………………………………
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4 2. 葡萄胎的概述
3. 葡萄胎的病理特征
4. 葡萄胎的临床表现
5. 葡萄胎的超声检查特点
6. 葡萄胎的超声鉴别诊断
教学内容
（一）滋养细胞的概述及分类
胎盘绒毛滋养细胞异常增生和（或）侵入子宫肌层，转移至其他脏器引起组织破裂的一类疾病。
【分类】
葡萄胎→非肿瘤
侵蚀性葡萄胎
绒毛末癌
胎盘部位滋养细胞肿瘤
（二）葡萄胎的概述
妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡见相连似葡萄的名。
（三）葡萄胎的病理特征
1）基本特征是滋养细胞增生、绒毛间质水肿、间质内血管消失。表现为子宫腔内葡萄样水泡。
2）由于增生滋养细胞产生大量绒毛膜促性腺激素刺激卵巢形成双侧卵巢……………………………………………………………………………………
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5 黄素化囊肿，呈多房囊肿，便面光滑，色黄壁薄，囊液清亮。
3）葡萄胎类型
①完全性葡萄胎 所有胎盘绒毛均为水泡状
②部分性葡萄胎 部分绒毛水泡样变，同时有羊膜腔和胎儿
③双胎妊娠 葡萄胎与正常胎儿共存
（四）葡萄胎的临床表现
停经后不规则阴道流血；
妊娠反应重；
子宫大于相应的孕周；
血和尿中HCG异常升高
（五）葡萄胎的超声检查特点
葡萄胎的声像图表现
1.完全性葡萄胎
（1）子宫增大超过妊娠月份。
（2）子宫腔内出现密集水泡暗区，似蜂巢状或暴风雪样。合并宫腔出血时，可见不规则液性区，范围躲在2～4cm。
（3） 子宫内无胎儿及胎盘影像。
（4）两侧附件区常见可探测到薄壁多房囊性肿物，此为卵巢黄素囊肿影像
2.退化性葡萄胎
（1）子宫小于停经月份。
（2）宫腔内有零散或不规则的水泡状暗区。 ……………………………………………………………………………………
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6 （3）宫腔内无胎儿及胎盘影像。
（4）附件区偶可见黄素囊肿影像。
3.部分性葡萄胎
（1）子宫增大超过妊娠月份。
（2）子宫内除可见大部水泡状暗区外，还可见完整胎儿影像。如胎儿存活，可见胎心搏动。
（3）探测不到完整胎盘及羊水暗区。
（4）附件区有时可探测到黄素囊肿
（四）葡萄胎的超声鉴别诊断
(1)胎盘水泡状改变
发生于正常宫内妊娠不全流产或稽留流产后。①子宫无明显增大②水泡成分少且不规则③无黄素囊状④HCG滴度不高
(2)滞留流产 ……………………………………………………………………………………
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7 子宫大小与孕周不符（偏小），多为孕8-10周大小，子宫内回声紊乱，如有胎盘水泡样变，则与早期完全性水泡状胎块不易区分，此外，滞留流产无黄素囊肿，HCG滴定度低于水泡状胎块。
（3）子宫肌瘤退行性变：子宫肌瘤囊性变，可见多个不规则液性暗区或衰减暗区，须结合临床资料及HCG测定全面分析方可得出正确诊断。
（4）子宫内膜癌：晚期子宫内膜癌子宫增大，回声衰减，宫腔内大块癌组织有坏死病退，有时与水泡状胎块囊分。结合临床资料可得出较正确结果。
小结
葡萄胎是妊娠胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛水肿呈水泡状，水泡间相连似葡萄得名。区分完全性葡萄胎、部分性葡萄胎的声像表现。要注意葡萄胎有较特意的声像表现，故超声诊断并不难，但是人仍需要结合病史和增高的HCG水平能确诊，密切结合临床资料才能避免超声漏诊。
复习题
1. 葡萄胎的超声要点？
案例
女，32岁，停经84天，体温37.5℃，血压100/85mmHg。下腹痛并有阴道流血。来我院检查确定是否为宫内妊娠。
这个外形增大，形态失常，宫内见86*74mm的混合回声区，界不清，不规整，内见不规则的液性暗区，呈蜂窝状改变，CDFI：可见点状血流信号，……………………………………………………………………………………
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8 双侧附件区未见明显异常。
膀胱充盈良好，腔内呈无回声，膀胱壁薄，完整平滑，未见局限性增厚，未见异常回声，CDFI：血流分布及频谱未见异常。
超声提示：
宫腔内混合性站位，考虑：葡萄胎（结合临床）
膀胱，双侧附件区未见明显异常
思考题
1. 葡萄胎的超声鉴别诊断？