子宫内膜癌

一）简介 子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一， 发达国家中发病率居女性生殖道 恶性肿瘤首位，死亡率居第二位。多见于老年妇女，高发年龄 50～60 岁，年轻 患者有增多趋势。 由于人类寿命延长和肥胖人群增多， 近二十年间内膜癌发病率 仍稳定居高不下，而死亡率却明显上升。死亡率的上升除与老年、肥胖、内科 并 发症多等相关外，与晚期病例， 高危组织类型增多， 及一些患者未能受到适宜诊 治相关。目前对两种类型内膜癌的病理及基础研究已取得较大进展；临床手术、 化疗、激素治疗亦积累了更多资料， 临床研究更加深入； 对年轻早期患者的保守 治疗亦作了一定探索。 但在治疗中对术前影像学评估价值， 术中肉眼及病理冷冻 切片检查对肌层受累程度的判断准确性， 淋巴结清扫范围等均尚存争议。 为进一 步改善预后，妇科肿瘤医师应进一步识别、 区分高危内膜癌患者， 进行适宜治疗， 以期降低死亡率，达到最佳疗效。

（二）诊断

1．病史 子宫内膜癌多见于绝经后妇女（ 70%），围绝经期 20%～25%，＜40 岁约

5%，发病与肥胖、雌激素持续增高、遗传等因素相关，病史中应重视以下高危因 素：

（1）肥胖、无排卵性不孕、不育、延迟绝经（ 52 岁以后绝经）。

（2）与垂体功能失调相关疾病：糖尿病、高血压。

（3）与雌激素增高有关的妇科疾病：多囊卵巢综合征、卵巢颗粒细胞瘤、子宫 内膜增生或不典型增生史和子宫肌瘤有不规则出血者。

4）有使用外源性雌激素史者，特别是无孕激素对抗雌激素替代治疗（ ERT），

或长期应用 他莫昔芬 （Tamoxifen ）患者。

（ 5）有癌家族史、多发癌及重复癌倾向 者（乳腺癌、卵巢癌等）， LynchⅡ综合 征。遗传性非息肉样结肠直肠癌 （HNPC）C患者其内膜癌发病危险为 40%～ 60%等。

有高危因素的患者应密切随访， 若有月经过多、 阴道不规则出血等症状出现应行 分段诊刮，明确诊断。 LynchⅡ综合征者亦可在完成生育任务后行预防性子宫切 除术。

2．症状

（1）阴道出血：①绝经后阴道出血：绝经后阴道出血，为子宫内膜癌患者的主 要症状，子

宫内膜癌患者多为绝经后妇女， 90％以上有阴道出血症状， 绝经时间 愈长出现阴道出血者，发生内膜癌 的几率 愈高。②围绝经期妇女月经紊乱：约 20％的内膜癌患者为围绝经期妇女，以围绝经期月经紊乱及血量增多为主要表 现。③ 40 岁以下妇女月经紊乱或经量增多者，近年来年轻患者已有增多趋势 （ 5％～ 10％），多为肥胖、不孕或多囊卵巢综合征患者。

（2）阴道不正常排液：可为浆液性或血性分泌物。

（3）下腹疼痛及其他症状：下腹疼痛可由宫腔积脓或积液引起，晚期则因癌肿 扩散导致消瘦、下肢疼痛及贫血等。

应重视阴道出血、 排液等症状。 有以上症状妇女均应考虑有无内膜癌可能性， 并 应及时进行妇科及其他相关检查。

3．检查

1）全面查体：注意有无糖尿病、高血压、心血管及肺部疾病。

（2）妇科检查：排除阴道、宫颈病变出血及炎性感染引起的排液。早期盆腔检 查多正常，晚期可有子宫增大、附件肿物、贫血及远处转移的相应体征。

4．辅助检查

（ 1）细胞学涂片检查：宫颈和阴道脱落细胞学涂片检查阳性率低，宫腔 刷片或

宫腔冲洗液细胞学涂片检查阳性率增高，但均不能作为确诊依据。

（2）经阴道 B 型超声检查：可了解子宫大小、宫腔内有无赘生物、内膜厚度、 肌层有无浸润、 附件肿物大小及性质等， 为首选无创辅助检查方法。 绝经后妇女 内膜厚度＜

5mm时，其阴性预测值可达 96%。

（3）内膜活检和分段诊刮：为确诊或排除子宫内膜癌的重要方法；对 B 型超声

检查显示子宫腔内有大量赘生物，肌壁有明显浸润者，可作宫 颈管搔刮 （E）和

宫腔赘生物活检，送病理组织学检查确诊。若内膜增厚＞ 5mm行分段诊刮，应将 CC宫

颈管刮出物及宫腔刮出物分别送病理组织学检查，可作为子宫内膜癌临床 分期的依据。

（4）宫腔镜检查：近年来，宫腔镜检已广泛应用 于宫 内膜病变的早期诊断。可 直接对可疑部位进行活检， 提高诊断准确性， 避免常规活检或诊刮的漏诊。 多用 于经阴道 B 超检查子宫内膜无明显增厚和病变、 或呈内膜息肉样变者； 或经诊刮 活检阴性，仍有反复出血的患者。

（5）MRI、CT、 CA125等检查：病情需要者可选用 MRI、CT检查及 CA125检测。

MRI、CT对淋巴结转移诊断价值相同， MRI 对宫颈受累及肌层浸润深度的预测准 确度优于 CT。CA125值明显升高， 应考虑可能有子宫外病变存在， 术后亦可用作 于监测指标。 对疑有宫外病变的高危患者亦可选用 PET-CT检查，明确病变范围。

5．诊断步骤 应根据分段诊刮、 或直接宫腔活检， 或宫腔镜下活检及病理组织学 检查结果等作出诊断。 应注意子宫内膜腺癌浸润宫颈或癌组织掉入宫颈管和宫颈 腺癌的鉴别。

根据病理检查结果确诊，配合其他辅助检查进行术前临床分期 （三）分期

2009年 FIGO新分期及修改的依据 由于手术 -病理分期为世界范围中绝大多数机 构常规采用， 手术分期资料收集显著增加， 对预后相关特殊资料的证实和分析成 为可能。

FIGO（年报 23卷 26期）对其收集的 42 000 例内膜癌手术分期资料行 浸润深度统计分析，并评估预后相关性，对各期进行相应的修改。

表 4-3 子宫内膜癌手术 -病理分期 （FIGO 2009 年 ）

期别 肿瘤范围

Ⅰ期 肿瘤局限于子宫体

ⅠA 无或＜ 1/2 肌层受累

ⅠB ≥1/2 肌层受累 （≥1/2 肌层浸润 ）

Ⅱ期* 癌瘤累及子宫颈间质，但未扩散至宫外

Ⅲ期* 局部和（或）区域扩散

ⅢA 癌瘤累及子宫体浆膜层和（或）附件

ⅢB 阴道和（或）宫旁受累

ⅢC 癌瘤转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结

ⅢC1 癌瘤转移至盆腔淋巴结

ⅢC2 癌瘤转移至腹主动脉旁淋巴结有 / 无盆腔淋巴结转移

Ⅳ期 癌瘤累及膀胱和（或）肠黏膜；或远处转移

ⅣA 癌瘤累及膀胱和（或）肠道黏膜

ⅣB 远处转移 , 包括腹腔转移及（或）腹股沟淋巴转移

分期修改的说明：

1) Ⅰ期：Ⅰ A、 ⅠB合并为Ⅰ A，ⅠA G1、ⅠB G1、ⅠA G2、ⅠB G2 5 年生存率分 别为 %、%、%、%，差异无显著性，认为此Ⅰ A、 ⅠB亚期是可以合并的。

2) Ⅱ期：取消原Ⅱ A 期。宫颈管内腺体受累，对预后无显著影响，而间质受累 预后显著不良。

3) Ⅲ期：原Ⅲ A 腹腔冲洗液细胞学检查阳性，对预后影响不明确，不作为独立 影响 预后的因素，不作单一分期标准，但应分开记录。取消Ⅲ A中腹腔冲洗液阳 性部分。

ⅢB期不变。

Ⅲ C期：原为盆腔和腹主动脉旁淋巴结受累，现分为两组Ⅲ C1、ⅢC2。ⅢC1为盆 腔淋巴结受累，Ⅲ C2 为腹主动脉旁淋巴结受累，资料显示：腹主动脉旁淋巴结 阳性时，无论有无盆腔淋巴结受累，预后更差，故分为Ⅲ C1、 ⅢC2 两项预后不 同的亚期。

(四) 病理类型

子宫内膜癌病理类型： 腺癌为最主要的病理类型， 其中以子宫内膜样腺癌最为常 见(60%～65%)，其他较少见亚型见表 4-4。2003年 WHO分类将子宫恶性中胚叶 混合瘤中癌肉瘤归为子宫内膜癌肉瘤。 NCCN2 010 年分类中亦将子宫癌肉瘤归于 Ⅱ型子宫内膜癌，即特殊类型。

表 4-4 子宫内膜癌病理类型

Ⅰ型：子宫内膜样癌 (endometrioid carcinoma)

1．腺癌

绒毛腺型( vil loglandular type )

分泌型( secret ory type)

纤毛细胞型( ciliated type)

2．伴鳞状分化亚型

腺棘癌 (adenoacanthous carcinoma) 腺鳞癌 (adenosquamous carcinoma) 黏液性腺癌

(mucinous adenocarcinoma) Ⅱ型：浆液性(乳头状)腺癌 (serous adenocarcinoma) 透明细胞癌 (clear-cell carcinoma) 癌肉瘤( carcinosarcoma ) 其他：混合细胞腺癌

(mixed adenocarcinoma) 鳞状细胞癌 (squamous cell carcinoma) 移行细胞癌

(transition-cell carcinoma) 小细胞癌及未分化癌 (small cell, undifferentiated carcinoma)

子宫内膜样腺癌分为高、中、低分化( Grad：1，2，3)，为预后重要因素。 G1、 G2病变多为来源于增生过长子宫内膜，与雌激素作用相关； G3 则可能来源于萎缩 的内膜，或为内膜样癌晚期事件， 因基因突变而恶变与雌激素无关； 前者属Ⅰ 型 内膜样癌，预后好，后者为Ⅱ型，预后差，早期常有转移。

伴鳞状分化 成分 的子宫内膜样癌，其腺癌的分化程度( G1，2，3)为预后的重要因 素。

子宫浆液性(乳头状)腺癌( uterine papillary serous carcinoma, UPSC )现

多称子宫浆液性癌( uterine serous carcinoma, USC 或 endometrial serous carcinoma,

ESC )为恶性程度极高的类型占 1%左右(详见后)。透明细胞癌常 见于老年患者，预后差，Ⅰ期 5 年生存率仅 44%。其他特殊类型均属Ⅱ 型 子宫内 膜癌。

2010 年 NCCN病理分类中，将癌肉瘤（ carcinosarcoma ）列入子宫内膜癌特殊类 型，病理学家认为癌肉瘤属化生 癌（metaplastic carcinoma ），其恶性程度高， 早期淋巴、

血行、腹腔播散，应按高级别的内膜癌治疗。

（五）手术 - 病理分期步骤和治疗选择

1．手术目的及术式的选择

1）目的：①进行术前评估和全面的手术 - 病理分期； ②切除子宫及癌肿有可能转 移或已有转移的病灶。

2）术式选择依据：①术前临床分期及评估；②术中探查，腹腔冲洗液细胞学检 查，剖视子宫检查及冷冻切片检查结果。③结合患者年龄，全身健康状况，有无 内科并发症等具体情况， 决定术式或手术范围。 标准术式为子宫筋膜外全切、 双 附件切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴切除术。

3）术前评估：子宫内膜样腺癌若为高分化（ G1）、中分化（ G2）、 MRI（或 CT） 检查无宫颈及肌层受累， 无淋巴结可疑长大者属低危组。 腺癌 G3，有深肌层或宫 颈受累，淋巴结长大可疑转移者；特殊病理类型如：透明细胞癌、浆液性癌、癌 肉瘤、未分化癌等属高危组。 对术前评估为高危组患者应送至条件好， 有较强医 疗技术医院治疗。高危组患者应行完全手术分期（ completed surgical staging surgery ）。应重视术前评估，内膜癌患者多为高龄、肥胖，常伴高血压、糖尿 病或心血管、肺病变，应对相应疾病及全身状况作全面检查和评估。

2．治疗选择

1）子宫内膜非典型增生 : 治疗中应重视患者年龄和内膜非典型增生的程度 （轻、 中、重度）；年轻、未生育或要求保留子宫者，可采用激素治疗，密切随访；由 于内膜复杂性增生伴非典型增生中约 40%伴子宫内膜癌，对 40 岁以上无生育要 求者，若为中或重度非典型增生，建议行筋膜外子宫切除术。