药历30乙型肝炎肝硬化失代偿 1 / 8 教学药历首页 建立日期：2014年11月14日 建立人：Ting 姓名 胡XX 性别 男 出生日期 19XX-XX 住院号 XXX 住院时间 2014-11-13 出院时间 2014-11-27 籍贯 XX 民族 汉 工作单位 XX 联系方式 XXXXXXXXXXX 身高（cm） 168 体重（kg） 63 体重指数 22.32 血型 A 血压（mmHg） 106 / 77 不良嗜好（烟、酒、药物、依赖） 无 既往病史：入院前5月，我院诊断：1.肝性脑病; 2.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾亢 腹水；3.肝内血管瘤 4.牙龈炎 5.慢性病贫血 6.继发性凝血障碍。

既往用药史：入院前5月因肝乙肝肝硬化失代偿（乙肝病毒DNA 1.24×106 IU/ml），开始给予恩替卡韦抗病毒治疗，后换用阿德福韦酯（具体换药时间不详）。曾有关节疼痛，自诉服用止痛药物（具体药物不详）。

家族史：无特殊。 过敏史：无食物及药物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾大 腹水。 2.肺部感染 胸膜炎 右侧胸腔积液。 3.贫血。 4.低蛋白血症。 出院诊断： 1.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿）。 2.肺部感染 3.右侧胸腔积液 4.肺结核？ 5.肺不张 6.贫血 病历特点： 1.患者系中年男性，起病缓，病程短。 2.主要表现：患者入院前3+月无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性,无放射痛，诉进食后有好转,与呼吸无关，无明显缓解因素，伴发热、最高体温38℃，伴咳嗽、咳痰，伴反酸、打嗝，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等不适；至当地医院就诊，并止痛对症处理（具体不详），现发热控制，但仍感腹痛。患者入院前6月（患病以来），偶有牙龈出血，精神、食欲可，睡眠欠佳，小便近2日少，大便正常，体重下降（具体不详）。 3.既往史：平素身体一般。入院前5+月曾因神志改变入住我科，诊断为“1.肝性脑病; 2.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾亢 腹水；3.肝内血管瘤 4.牙龈炎 5.慢性病贫血 6.继发性凝血障碍”并予对症处理，好转出院，出院先服用恩替卡韦后改为阿德福韦酯抗病毒治疗。否药历30乙型肝炎肝硬化失代偿 2 / 8 认糖尿病、高血压、心脏病等慢性病史，无结核、伤寒等传染病史，有输血史，无外伤、手术史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。 4.入院查体：体温: 36.4℃ 脉搏: 80次/min 呼吸: 20次/min 血压:106mmHg/77mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，体位自动，查体合作。皮肤、粘膜无黄染。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽。双侧语颤一致，无胸膜摩擦音及皮下捻发音。叩诊呈清音，双肺呼吸音无异常，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理杂音。A2〉P2.腹部平软，无胃肠蠕动波。无腹壁静脉曲张。未扪及肿块。上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，双下肢无水肿。 5.辅助检查： 11．13 血常规： 淋巴细胞数(LYM) 0.45×10^9/L; 嗜酸性细胞数(EOS) 0.04×10^9/L;中性粒细胞率(NEU-R) 0.774 ;红细胞计数(RBC) 3.59×10^12/L;血红蛋白(HGB) 81 g/L;血小板计数(PLT) 71×10^9/L 凝血检查 凝血酶原时间 (PT) 16.0 秒;凝血酶原活动度(PT%)54.7 % ;国际标准化比值(INR) 1.38 ;部分凝血活酶时间(APTT) 48.7秒 ;部分凝血活酶时间比值(APTTR) 1.87 生化分析 总胆红素(T-Bil) 21.6umol/L ;直接胆红素(D-Bil) 12.8 umol/L;白蛋白(ALB) 29.7g/L;胆碱脂酶 (CHE) 1859 U/L;尿素氮 (BUN) 8.5 mmol/L;总胆固醇(TCH) 1.97 mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇(HDL) 0.54 mmol/L;低密度脂蛋白胆固醇(LDL-c) 1.01mmol/L;血淀粉酶(AMY) 46U/L;脂肪酶(LPS) 40.3 U/L 11.17 腹水常规 颜色 黄色;透明度 浑浊;有核细胞计数325×10^6/L ;间皮细胞0.02;淋巴细胞0.72 ;中性粒细胞0.26 ;李凡他试验 阳性（+） 11.20 降钙素原(PCT) 0.348 ng/ml 血常规 白细胞计数(WBC) 4.62×10^9/L;中性粒细胞数(NEU) 3.28×10^9/L;淋巴细胞数(LYM) 0.6×10^9/L;嗜酸性细胞数0.04×10^9/L;中性粒细胞率(NEU-R) 0.710 ;红细胞计数(RBC) 3.42×10^12/L;血红蛋白(HGB) 77 g/L;血小板计数(PLT) 123×10^9/L 11.23 腹水常规 颜色 黄色;透明度 微浑;有核细胞计数580×10^6/L ;间皮细胞0.01;淋巴细胞0.81 ;中性粒细胞0.18 ;李凡他试验 阳性（+） 胸腹水生化 白蛋白(ALB) 23.4 g/L;乳酸脱氢酶(LDH) 463 U/L;腺苷脱氨酶(ADA) 55.3 U/L ;葡萄糖(GLU) 2.03 mmol/L 降钙素原(PCT) 0.244ng/ml 治疗原则： 1. 卧床休息； 2. 去除病因：抗病毒治疗，肝硬化失代偿期患者一旦发现HBVDNA即可进行抗病毒治疗； 3. 营养支持：肝硬化患者，常常营养不良，注意维生素及蛋白补充； 药历30乙型肝炎肝硬化失代偿 3 / 8 4. 肝硬化腹水：肝硬化腹水（门脉高压引起：SAAG≥1.1g/dL）的一线治疗关键是：教育饮食限钠（2000mg/天[88mmol/天]）和口服利尿剂； 5. 自发性膜炎，抗感染治疗。 治疗方案： 1.抗病毒 2.护肝； 3.抗感染； 4.利尿； 5.祛痰； 6.抑酸； 6.营养支持。 主要治疗药物： 1．抗病毒 2014年11月14日-11月27日 阿德福韦酯片 10mg po qd 2. 护肝 2014年11月14日-11月27日 葡萄糖注射液 100ml 注射用还原型谷胱甘肽 0.6g ivgtt qd 3. 利尿 2014年11月14日-11月27日 呋塞米片 20mg po qd 4．抗感染 2014年11月14日-11月18日 氯化钠注射液 100ml 盐酸左氧氟沙星注射液 0.4g ivgtt qd 2014年11月18日-11月27日 氯化钠注射液 50ml 注射用亚胺培南西司他丁钠 1g ivgtt q8h 5. 肝性脑病预防 2014年11月14日-11月15日 葡萄糖注射液 100ml 注射用门冬氨酸鸟氨酸 5g ivgtt qd 2014年11月14日-11月27日 乳果糖口服液 10ml po bid 6．祛痰 2014年11月14日-11月23日 氨溴索葡萄糖注射液 30mg ivgtt qd 7. 其他 2014年11月14日-11月27日 葡萄糖注射液 100ml 维生素K1注射液 1ml ivgtt qd 药物治疗日志 2014年11月14日 药历30乙型肝炎肝硬化失代偿 4 / 8 患者胡昭元，男，45岁，因“上腹痛3+月“于11月14日入院,目前考虑诊断:1.乙肝肝硬化失代偿期 门脉高压 脾大 腹水。2.肺部感染 胸膜炎 右侧胸腔积液。3.贫血5.低蛋白血症. 入院给予营养支持，还原型谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸护肝，左氧氟沙星抗感染，氨溴索祛痰，继续给予阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗。 首次药物治疗方案分析： 1. 抗病毒治疗：患者入院前5月即开始进行抗乙肝病毒治疗，入院依然延用患者在家时的抗病毒药物阿德福韦酯进行抗病毒治疗。 2. 护肝治疗：对于肝病患者特别是肝硬化失代偿期患者，护肝药物需要使用但是最好使用1-2种护肝药物即可，不宜同时使用多种护肝药物，而加重肝脏的负担，该患者生化检查提示：转氨酶是正常的，但总胆红素(T-Bil) 21.6umol/L 和直接胆红素(D-Bil) 12.8 umol/L均有轻度升高，再结合患者入院前5月曾并发肝性脑病，针对该患者，我们推荐选用有降胆红素作用的护肝药物比如腺苷蛋氨酸或熊去氧胆酸；且该患者为慢性乙型病毒肝炎肝硬化失代偿，其肝功能的损害与机体的免反应有关，在出现肝功能异常时选用非特异性抗炎护肝药物治疗更为恰当，但此类药物有有类固醇作用，引起水钠贮留和低钾的副作用，且该患者已经并发肝硬化腹水，使用此类药物更需慎重。综上，对于该患者临床药师建议临床医生：护肝药物最好选择有退黄作用的腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸。 3. 利尿治疗：利尿是肝硬化腹水的重要治疗措施。我们国家曾长期使用氢氯噻嗪类利尿剂如双氢克尿噻。但该类药物利尿作用弱，易引起血钠迅速下降，且长期使用易导致尿酸高和代谢紊乱，因此应避免长期服用。呋塞米和醛固酮拮抗剂螺内酯是目前推荐的利尿剂。螺内酯单药治疗利尿速度较慢，无需频繁调整剂量，适用于轻中度肝硬化腹水患者的非住院治疗；单用呋塞米治疗肝硬化腹水的疗效不如螺内酯，因而不建议单独使用。该患者曾于入院前5月因肝硬化腹水进行住院治疗，此次是肝硬化腹水是再次复发，且呋塞米和螺内酯联合用药主要用于难治性和复发性腹水。综上对于该患者的利尿治疗应联用呋塞米和螺内酯。 4. 患者入院前3+月无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性,无放射痛，持续性，诉进食后有好转,与呼吸无关，无明显缓解因素，伴发热、最高体温38℃。查体：上腹压痛，无反跳痛及肌紧张。辅查：白细胞计数正常（ 5.71 10^9/L）,中性粒细胞数正常（ 4.42 10^9/L）,中性粒细胞率偏高（ 0.774），血淀粉酶(AMY) 正常（46U/L）;脂肪酶 (LPS) 正常（ 40.3 U/L），目前怀疑患者肝硬化腹水并发腹膜炎。 根据2012年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南：肝硬化腹水若有明确感染症状与体征（发热、腹痛或不明原因的肝性脑病），不论腹水中性粒细胞计数多少均应接受经验性抗感染治疗直至细菌培养结果出来。怀疑腹水感染在细菌敏感性结果报告之前应选用相对广谱的抗生素治疗。头孢噻肟钠或其他三代头孢菌素是治疗疑诊自发性细菌性腹膜炎的首选药物，因为此类药物可覆盖95%的菌群。但该患者牙齿出血，且凝血检查；凝血酶原时间 16.0 ↑ 秒 ,凝血酶原时间比率 1.39 ↑ ,凝血酶原活动度 54.7 ↓ % ,国际标准化比值 1.38 ↑ ,部分凝血活酶时间 48.7 ↑ 秒 ,部分凝血活酶时间比值 1.87 ↑提示患者凝血功能异常有出血倾向，而第三化头孢菌素类抗菌药物会干扰体内维生素K代谢，影响凝血功能。该患者肾功能正常，因此对于该患者临床药师建议预防抗感染药物选用喹诺酮类抗菌药物。 用药监护： 1. 核苷酸类似物：阿德福韦酯为核苷酸类似物抗病毒药物，此类药物共有线粒体毒性，主要表现为：肌病、肾毒性、神经病变、胰腺炎、脂肪肝、红细胞症、高乳酸血症等，而且阿德福韦酯也有一定的肾毒性，因此在用药期间应定期监测肌酸磷酸激酶、肾功、血