中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 1 ·
·专家论坛· 中国腹腔镜外科的现状与进展
郑民华 光阴荏苒，时光如梭，一转眼，我们已经进入2010年。2010年，是一个新的年代的开始，世界和中国在这个新的年代里将会进入新一轮的发展热潮，腹腔镜外科的发展也像世界与中国的发展一样，亦转入了一个飞速发展和丰富变化的新时期。对于腹腔镜外科医师而言，面对这一新的年代的开始，我们有必要回顾一下过去，进而展望未来，并开始规划这新的一年，为腹腔镜外科新的年代打下良好的基础，建立良好的开端。 一、腹腔镜在胃肠肿瘤根治手术的发展 以腹腔镜外科为代表的微创外科发展经历了三个阶段：20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除与功能修复；20世纪90年代中后期开展了胃肠道恶性肿瘤的切除；21世纪初开始进入了消化道肿瘤微创外科快速发展与普及的时代。微创外科经历了从良性疾病的治疗到恶性肿瘤的根治性手术的历程。外科手术经历了从传统的开腹手术到被誉为“第二次革命”的腹腔镜手术的过渡，近年来，又正在经历从多孔腹腔镜手术向单孔腹腔镜手术乃至经自然腔道内镜下的体表无瘢痕手术的演变。 由于微创理念的发展，腹腔镜手术发展的趋势往往由以下三个因素决定：(1)技术决定论（technique driven）：如胃肠肿瘤手术的腹腔镜手术，需要通过一系列关键技术的建立才能获得顺利的开展；(2)术式决定论（procedure driven）：如胃癌手术的D2根治术成为金标准手术，需要一个标准化的受到普遍认可的规约加以引导与规范；(3)市场引导型(market driven)：由于微创技术的发展，对于有前途的术式，厂商投巨资开拓，引导方向，如减肥手术、疝手术、单孔手术、经自然孔的手术、机器人手术、外科治疗2型糖尿病等。 腹腔镜结直肠手术作为腹腔镜消化道手术中最为成熟的一种手术方式，在我国亦已经过了近20年的发展，在技术层面上已经积累了相当丰富的经验。国内腹腔镜结直肠癌手术已经得到相当程度开展。对于腹腔镜胃癌手术，由于早期胃癌诊断率相对较低，进展期胃癌占有较大比重，我们国内主要是以腹腔镜下的
作者单位：200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科 上海市微创外科临床中心 通讯作者：郑民华，E-mail:zmhtiger@yeah.net 中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 2 ·
D2，D1+α或+β淋巴清扫技术为主，其应用亦将逐渐得到普及。 在完成技术层面的突破之后，制定规范性的操作指南是促进腹腔镜胃肠肿瘤手术发展的重要保障。目前，中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组已经制定了《腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南》和《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》[1]，此外，2009年卫生部医疗服务标准专业委员会也已制定了《结直肠癌诊
断和治疗标准》，其中亦纳入了腹腔镜结直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并做了规范与指导。这对腹腔镜胃肠手术的规范化推广具有指导性意义。 根据微创外科发展的规律，我国中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组在全国各地已建立27家学组认可的腹腔镜外科培训中心，建立完善的培训制度和培训项目。同时建立了大中华结直肠腔镜外科学院（greater china laparoscopic colorectal institute, GCCRI）及中国腔镜外科培训联盟，通过开展腹腔镜胃肠手术培训班，促进腹腔镜胃肠手术技术的规范普及与发展，提高腹腔镜胃肠外科的学术水平和操作技能。 二、NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES）与单孔腹腔镜手术 1. NOTES手术：经自然腔道内镜手术凭借其更为微创和无瘢痕的优势而日益成为微创外科关注的焦点之一。经自然腔道内镜手术（NOTES）是经身体的自然孔道置入软性内镜，通过其切口经内镜潜道置入操作器械进行消化道壁外手术。在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会（ELSA 2009）上，首次将NOTES技术用于人类的法国斯特拉斯堡大学医院的学者对NOTES技术进行了全面介绍。2007年4月2日，他们完成了世界首例临床腹部无瘢痕的经阴道腔镜胆囊切除术。术者除在脐部插入气腹针维持气腹外，腹部无任何手术切口。这是人类第一次完成的真正意义上的NOTES手术，是NOTES的一个里程碑。NOTES的意义在于减轻或无手术后疼痛，美容效果理想及因未在体表造成创伤而给患者带来良好的心理效应。随后NOTES手术在临床应用得越来越广泛，经胃胆囊切除，经阴道的胃部分切除、肾脏部分切除及经阴道经直肠的乙状结肠切除等各种手术报道层出不穷。NOTES是一项全新的技术，是外科领域的一次革命。尽管该技术目前还多处于实验阶段，但随着技术的进步及设备、器械的改进，NOTES必将步入临床，走向成熟[2]。
我国目前已经开展经胃或阴道胆囊切除术及阑尾切除术，但均处于动物实验阶段。临床研究十分有限，各个研究机构之间缺乏有效的交流学习平台。因此我国NOTES研究组织的筹建已迫在眉睫，亟需制定统一的工作指南使NOTES研究在一个更为开放、规范和健康的环境中发展。 2.单孔腹腔镜手术：目前临床开展的单孔手术主要是指经脐单孔腹腔镜手中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 3 ·
术。脐是身体上唯一与生俱来的瘢痕。单孔腹腔镜手术脐部切口长约10~20 mm，因脐部皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无瘢痕手术的目的，具有令人满意的美容效果。患者术后恢复快，住院时间短，住院费用也相应减少。与NOTES相比，单孔腹腔镜手术的优点还包括手术环境相对无菌，可利用现有器械，学习时间短等。凭借以上优势，单孔腹腔镜手术已在胆囊切除术、胃底折叠术、阑尾切除术、减肥手术和结肠切除术等领域占据一席之地。虽然还处于探索阶段，但因为该术式美容效果明显已经成为现阶段最具可行性的“无瘢痕”技术。在2009年第9届亚太腹腔镜与内镜大会上，关于单孔腹腔镜技术各种形式的交流多达30次以上，内容除了以往较多见的胆道手术外，更多的是关注于胃肠、疝、肝脏等普外科多个领域，成为本次大会中引人关注的一大焦点，其进一步的发展将成为近期内腹腔镜手术的一个热点问题。 3.外科手术治疗2型糖尿病：在欧美开展减肥手术行胃空肠转流术时发现的可使血糖下降的现象，选择肥胖症并存有2型糖尿病的＜65岁的病人做腹腔镜胃旁路术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病病人也可以选择胃旁路术治疗，目前总体疗效可达70%以上，但具体机制尚不明确。术前检查中应明确病人血清胰岛素和C肽值升高或在正常值。如果这2项指标降低，常提示胰岛功能不全或衰竭，这些情况是胃旁路手术治疗糖尿病的禁忌证。 4.腹腔镜疝修补术：腹腔镜腹股沟疝修补术（laparoscopic herniorrhaphy, LIHR）始于上世纪90年代初，目前技术已较为成熟，其合理性也已得到证实。腹腔镜腹股沟疝修补术开展初期，有多种术式被外科医师尝试，经过10多年的演变和发展，有些术式已遭淘汰。目前，临床上应用的有4种方法：内环口关闭术、腹腔内补片植入术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）、经腹腹膜前补片植入术（transabdominal preperitoneal，TAPP）和全腹膜外补片植入术（total extraperitoneal，TEP）。前2种属于腹腔内修补方法，后2种属于腹膜前修补方法。目前，IPOM主要应用于切口疝的治疗，在腹股沟疝修补的应用远不如TAPP和TEP普及，仅用于曾行补片修补的复发疝，因其通过后径路直接在腹腔内放置补片，可彻底避开原手术径路中的粘连。TAPP和TEP是目前最常用的2种方式，两者在手术时间、住院天数、恢复正常活动时间、复发率、并发症率等方面差异无显著性。 LeBlanc等1993年首先报道了腹腔镜切口疝修补术，以后腹腔镜在本领域的应用逐渐受到关注，目前国外大部分切口疝手术在腹腔镜下完成。随着技术的不断成熟，以及各种防粘连补片如膨化聚四氟乙烯(e-PTFE) 双层补片的使用，国内腹腔镜切口疝修补手术的应用亦已越来越广泛。现在国内外有多项前瞻性、随机性研究，对比了腹腔镜和开放腹壁切口疝修补手术，腹腔镜组的手术时间和住院时间明显短于开放组，而且腹腔镜组的并发症和术后复发率均低于开放组，中华腔镜外科杂志（电子版）2010年2月第3卷第1期Chin J Laparoscopic Surgery（Electronic Edition），February 2010，Vol 3，No. 1 · 4 ·
腹腔镜治疗腹壁切口疝具有患者创伤小、康复快的优势[3]。 5.腹腔镜胰腺手术：近年来，随着腹腔镜手术技术的发展与进步，胰腺疾病的腹腔镜外科治疗范围已扩展至胰腺炎清创、引流以及胰腺十二指肠肿瘤的根治手术。慢性胰腺炎的胰腺假性囊肿除了可在腹腔镜下完成引流手术外，尚可在腹腔镜联合NOTES的微创技术下完成手术。对于胰腺肿瘤而言，胰体尾肿瘤的腹腔镜根治手术由于无需涉及胆道与肠道的重建，已成为人们广泛接受的手术方式之一，而腹腔镜胰十二指肠切除术这一普外科最大的手术，在经验丰富的腹腔镜外科医师的操作下亦属完全可行，其安全性可行性以及近期疗效已得到一些回顾性研究的初步认可。现在，随着影像学诊断敏感性的提高，腹腔镜应用于胰腺肿瘤的术前分期已逐渐减少，其在姑息性手术中的应用亦有减少，代之以根治性手术的比例逐渐增高，亦提示了腹腔镜技术在胰腺肿瘤性疾病治疗中的应用更趋广泛。 三、NOTES的进一步发展 NOTES是一项新兴的技术，传统内镜设备不足以胜任常规操作，拥有一个多功能操作平台非常关键。这个操作平台需要集光源、视野、牵拉、止血、切割、缝合等基本操作于一体，能满足手术需要。目前有多家研究机构正在积极研发与NOTES相适应的设备，使NOTES操作体系不断完善与成熟，从而进一步减少NOTES过程中的困难及风险，缩短手术时间。 总体而言，目前实施NOTES的手术器械仍不完善，国内目前仍未成立大公司的研发基地，缺乏理论与实践的结合，一些关键性的器械，比如内镜下缝合器械等尚不成熟，难以处理一些腹腔内意外并发症如出血、消化道穿孔或脾脏损伤等，手术的安全性上未能达到高度的有效保障。 对于今后的进一步发展与推广，NOTES 需要一个包括治疗性内镜医师及腹腔镜外科医师的团队。NOTES临床医师须具备基本的内镜及腹腔镜操作技能，要接受团队培训。前人经验应予详细记录，也应报告未经充分培训就进NOTES手术的失败教训，从而促进NOTES技术良性发展。此外，相关学会也应当进一步完善NOTES的培训指南及教程。 现阶段成立全国NOTES研究组织具有重要现实意义。可以使NOTES在统一、规范的情况下有组织、有步骤、有计划的开展。目前NOTES的开展必须由具有高级治疗技术的内镜和腹腔镜外科医师组成的团队来协作完成。目前少数单位的消化内镜仅由消化内科医生掌握，事实上，消化内镜技术不应该仅仅局限于消化内科医生使用，否则会严重阻碍微创学科的发展。未来开展NOTES的医师需要接受专门的内镜和外科操作的培训，制定专科医师培训制度，甚至可在医学院阶段即开展微创理念的培养。