突、枕鳞、部分枕髁和C1、C2的一侧后弓、侧块、椎弓及横突等。

在分离C1、C2时注意保护椎动脉。

骨质的切除范围包括一侧部分枕鳞、枕骨大孔后外缘、C1后弓、乳突,使乙状窦可被牵拉向外侧从而扩大对岩斜区的暴露角。

沿乙状窦内侧5mm 处切开硬膜,硬脊膜的切开于椎动脉穿过寰枕膜处的外侧,硬膜瓣翻向中线侧。

牵开小脑即可暴露相关解剖结构。

此区域神经、血管众多,包括Ⅶ～Ⅻ颅神经、C1和C2神经根、椎动脉Ⅴ3、Ⅴ4段、基底动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉、脊髓前后动脉和众多的小穿支。

手术的重点在于寻找、暴露及保护椎动脉,椎动脉总是位于神经根的腹侧、下斜肌的下缘[8]。

此处有丰富的静脉丛围绕椎动脉。

C1横突孔是有价值的骨性标志[9]。

此种入路手术技术要求较高,但对于中、下斜坡区病变,其距离近,视野宽广,不失为一种较理想的手术入路。

3.5　颞底或颞下入路　耳前颞底或颞下入路为经岩骨前部从前外侧方向到达斜坡的途径。

颞底或颞下入路的皮肤切口自耳前颧弓下缘向下向后至颞上线处拐向前,止于眶外上方发际缘。

分离颞肌至骨质,截断颧弓后形成颧颞骨窗,颞底部骨质切除可达翼突外侧板附近。

处理桥静脉后可将颞叶抬起,解剖颈动脉池、脚间池、环池等脑池,可进一步抬起颞叶,如暴露仍欠佳,可切除部分颞叶。

此入路适合上岩斜区向外上发展,或突入颞下窝的病变。

病变须较局限,如较大,则须使用联合入路。

4　小结手术入路的选择是神经外科手术的重要组成部分,也是手术成功与否的决定性因素之一。

在处理岩斜区病变时,手术入路的选择则显得更加重要。

在选择手术入路时主要考虑以下几点:(1)肿瘤的大小、部位及受累及的区域;(2)颅底骨质的改变;(3)脑干受压的程度、方向;(4)基底动脉与肿瘤的位置关系;(5)肿瘤的供血来源及静脉回流以及瘤周水肿;(6)术前神经功能缺失的程度;(7)患者的年龄和一般状况;(8)术者的经验和对手术的认识程度。

术前对影像学资料的精确分析可以提供预测岩斜区肿瘤的危险程度的重要信息,帮助神经外科医师估计手术风险。

参考文献1　Y teral suboccipital approach for vertebal and verebrobasilar lesions.Neurosurgery ,1986,64:5592562.2　Lorenz o ND.T rans oral approach to extradural lesions of the lower clivus andupper cervical spine :An experience of 19cases.Neurosurgery ,1989,24:37243.3　Babu RP ,Sekhar LN ,Wright DC.Extreme lateral transcondylar approach :tethnical im provements and less ons earned.Neurosurgery ,1994,81:49259.4　Hakuba TR ,Sen CN ,Sekhar LN.Surgical management of anterionly placedlesions at the cranio 2cervical junction an alternative approach.Acta Neurochir ,1991,108:70277.5　Sam ii M ,G eorge B ,Demalons teral approach to the anterior portion of the foramen magnum.Surg Neurol ,1998,29:484.6　Sen N ,Carvalho C.Surgical results for meningiomas of the cranio 2cervicaljunction.Neurosurgery ,1998,39:108621087.7　S pektor S ,Aanclers on C J.Quantitative description of the far lateral transcon 2dylar and transtubercular approach to the clivus.Neurosurgery ,2000,92:824.8　W en HT ,Rhoton A L ,K alsnla T ,et al.M icrosurgical anatomy of the transcon 2dylar ,supercondylar ,and paracondylar extension of the far lateral approah.Neurosurgery ,1997,22:5552557.9　Salas E.Sekhar LS.Z ival LV.Variations of the far lateral transcondylar andtranstubercular approach :anatom ical and clinical analysis of 69patients.Neurosurgery ,1999,90:2062219.(收稿日期:2006-08-29)·综述与讲座·基质金属蛋白酶在皮肤病中的研究进展蔡丽　丁政云作者单位:050011　石家庄市,河北医科大学第四医院皮肤科 基质金属蛋白酶(M MP )是一族锌依赖性内肽酶,可降解细胞外基质中各种蛋白成分,基质金属蛋白酶抑制剂(TI MP )能特异性抑制其活性。

基质金属蛋白酶及其抑制剂是细胞外基质合成及代谢平衡中两个重要的酶系,参与多种与细胞外基质蛋白水解重塑有关的生理过程,如组织发生、组织修复、血管形成等,二者表达的失衡与类风湿性关节炎、骨性关节炎、慢性溃疡、皮肤老化、牙周炎以及肿瘤细胞侵袭转移有关[1]。

近来研究表明,M MP 及其抑制剂与多种皮肤病发病有密切关系。

1　M MP 简述1.1　M MP 的结构[2]　M MP 是一类含有锌离子,活性依赖于钙离子的蛋白酶,有下列基本结构。

(1)信号肽与前肽区:信号肽位于N -末端,其作用是引导翻译后的产物至胞浆内质网。

前肽区内含有保守的PRCG V ΠNPD 序列,其中保守的半胱氨酸在大多数M MP 酶原活化中有重要作用。

(2)催化区:催化区中存在两个锌离子结合区和至少一个钙离子结合区。

两个锌离子结合区中,一个位于活性中心内,涉及M MP 的催化过程,称为催化性锌离子;另一个为结构性锌离子。

催化区有三个保守的组氨酸残基,是催化性锌离子结合的位点。

(3)铰链区与类血红素蛋白结合区:铰链区位于催化区与类血红素蛋白区之间,以二硫键与类血红素结合蛋白区末端氨基酸残基相连。

类血红素结合蛋白区含有4个重复序列,与血红素结合蛋白及玻璃粘连蛋白有较弱的同源性。

此区的作用认为与大多数M MP 底物特异性有关,同时在M MP 与TI MP 结合中有重要作用。

(4)跨膜区:此区存在于膜型基质金属蛋白酶(MT 2M MP )中,有将其固定于细胞膜上的作用。

1.2　M MP的分类及功能　M MP根据作用底物及结构的不同分为5大类:(1)胶原酶(collagenases):包括间质胶原酶(M MP21)、多形核胶原酶(M MP28)、胶原酶23(M MP213),主要降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型胶原。

(2)明胶酶(gelatinases):包括明胶酶A(M MP22)、明胶酶B(M MP29),可分解Ⅳ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅺ型胶原和明胶等。

(3)基质溶解素(stromelysins):包括基质溶解素21(M MP23)、基质溶解素22 (M MP210)、基质溶解素23(M MP211)及M MP27,分解Ⅲ、Ⅳ、Ⅸ、Ⅹ型胶原蛋白等。

(4)膜型基质金属蛋白酶(MT2M MP),包括MT12 M MP(M MP214)、MT22M MP(M MP215)、MT32M MP(M MP216)、MT42 M MP(M MP217)、MT52M MP(M MP224)、MT62M MP(M MP225),目前对MT12M MP研究较多,可降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ胶原、纤维连接蛋白、层粘连蛋白等。

(5)其他类型M MP:包括金属弹性蛋白酶(M MP212)、M MP218、M MP219、釉质溶解素(M MP220)、M MP223。

1.3　M MP的活性调节[2]　(1)基因水平的调节:在多数M MP基因的调节序列中,含有T AT A盒,在T AT A盒之前,存在多个转录调节结合位点。

多种细胞因子、细胞外基质成分、致癌物、原癌基因产物如表皮生长因子(EG F)、肿瘤坏死因子2α(T NF2α)、血小板衍生生长因子、碱性成纤维细胞生长因子、白介素21(I L21)、c2 fos和c2jun的表达产物能促进多种M MP mRNA的转录。

研究还发现糖皮质激素、转化生长因子、视黄酸能在基因水平抑制M MP的表达。

(2)酶原活化调节:M MP以无活性的酶原形式释放,必须经水解去除前肽区,从而暴露出锌离子活性中心的锌-半胱氨酸复合物,导致自身蛋白酶解,才能被活化。

纤溶酶系统在M MP的激活过程中起着决定性作用。

细胞因子、蛋白水解酶、自由基等也参与M MP酶原的激活。

(3)TI MP对M MP的调节:迄今发现的TI MP家族有4种,即TI MP21、2、3、4,其氨基端的半胱氨酸残基与活化的M MP锌离子活性中心结合,以1∶1形成TI MP2M MP复合体,可阻碍酶原的活化并抑制M MP的活性。

尽管每种TI MP都能抑制所有的M MP,但目前证据表明TI MP21主要抑制M MP1、M MP3、M MP9。

TI MP22多随M MP22的表达而表达,对M MP2活性特别重要。

2　M MP与皮肤病皮肤中的成纤维细胞、角质形成细胞、巨噬细胞、内皮细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞均可产生M MP[1]。

M MP在皮肤创伤愈合、皮肤光老化、结缔组织病、皮肤基底细胞上皮瘤、鳞状细胞癌及恶性黑素瘤中的研究已有较多报道,现将其在其他皮肤病中的研究做一综述。

2.1　银屑病　Fleidchmajer等[3]研究银屑病皮损区及非皮损区M MP22及TI MP22的表达。

免疫组化法检测显示M MP22在银屑病皮损基底上层角质形成细胞胞浆过度表达。

原位杂交法发现M MP22mRNA在皮损、非皮损中表达增强,主要位于基底上层细胞胞浆。

酶学研究发现皮损及非及损均有M MP22的前体(proM MP22)及其激活形式(a2M MP22)的表达。

皮损区TI MP22于基底上层细胞周边呈线状分布,而在非皮损区其表达仅限于基底细胞。