现代实用医学　２０１４年１１月第２６卷第ｌ１期　・１３２９・　・专家论坛・　儿童功能性消化不良研究现状及诊疗共识解读　

于意，许春娣　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１—０８００．２０１４．１１．００１　【中图分类号】Ｒ７２５．７　【文献标志码】Ｃ　【文章编号】　１６７１．０８００（２０１４）１　１－１３２９．０３　

功能性消化不良（ＦＤ）是起源于胃和十二指肠区　域的功能紊乱，是一组以反复发作的餐后饱胀、早饱、　厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹痛、上腹烧灼感或反酸　为主要表现而经各项检查排除器质性、系统性或代　谢性疾病的一组常见临床症候群。此病在我国有逐　年上升的趋势，已经成为儿科消化门诊常见的就诊　原因。由于许多儿科临床医生对ＦＤ缺乏足够的认　识，因而不能及时做出正确诊断与治疗，廷缓了患儿　身心康复，影响学习与生活质量。为了指导广大儿　科医生提高对儿童ＦＤ的认识，２０１２年中华医学会　儿科学分会消化学组和《中华儿科杂志　编辑委员会　共同制定了　中国儿童ＦＤ诊断和治疗共识　，为儿童　ＦＤ的诊治提供了依据。本文就此共识做一解读与　评价，具体如下。　１儿童ＦＤ的研究现状　目前我国仍然缺乏对儿童ＦＤ发病率的规范调　查。有限的资料表明儿童ＦＤ的患病率在１０％一　２０％，略低于成人，呈现上升趋势。一项基于罗马ＩＩＩ　标准的横断面调查显示我国学龄期儿童的ＦＤ患病　率为８％，其中餐后不适占３％，上腹痛占５％。发现　年龄、父母受教育程度、龋齿、体型消瘦或超重为儿　童ＦＤ的危险因素。同时还发现儿童ＦＤ有较高的　就诊率，可多次就诊，半数以上有病假记录，严重影　响了患儿的学习生活。近年国外一项前瞻研究显示，　因反复腹痛就诊的患儿中，ＦＤ占４６％，随年龄增加　有增长趋势。另一研究显示依据儿童及青少年罗　作者单位：　２０００２５上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院　通信作者：　许春娣，主任医师、教授、博士生导师，中华医学会　消化学分会儿科学组组长，卫生部消化内镜质控专家组负责人，中华　医学会儿科学分会消化学组副组长；《中华儿科杂志》编委、《临床儿　科杂志》常务编委、《中国实用儿科杂志》常务编委、《中国循证儿科杂　志》编委等。Ｅｍａｉｌ：ｃｈｕｎｄｉｘｕ５５＠１６３．ｔｏｍ　马ⅡＩ标准，腹痛相关功能性胃肠病的患儿中，２９％为　ＦＤ，如果参考罗马ＩＩＩ成人ＦＤ诊断标准，这个比例可　达８７％。　ＦＤ的发病机制尚不清楚，目前认为可能与胃肠　运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门　螺杆菌（Ｈｐ）感染及精神心理因素等相关。胃肠运动　功能障碍及内脏高敏感有较高的证据等级。有研究　显示ＦＤ患者普遍存在胃排空延缓、胃容受功能受　损、胃电节律紊乱　病例对照研究发现ＦＤ儿童的液　体胃排率和胃窦运动参数明显低于对照组，并与症　状的严重程度相关。国内外学者对Ｈｐ感染与ＦＤ　的相关性进行了较为深入的研究，结果显示Ｈｐ感染　可能与胃肠动力紊乱、胃肠激素水平的异常及内脏　高敏感相关，有文献显示Ｈｐ参与发病但并非ＦＤ的　主要病因。清除Ｈｐ感染可使ＦＤ患儿获益。也有　学者关注胃肠激素的水平与ＦＤ的关系，提示难治的　ＦＤ可能与伴有胃肠激素水平降低有关。肠壁的通　透性增高与ＦＤ的相关性也弓Ｉ起了同行的关注，但研　究结果并不一致。意大利学者使用超声评估胆囊的　厚度和收缩功能与ＦＤ症状的关系，意外发现胆囊解　剖结构异常的检出率较对照组高，但未发现胆囊收　缩功能与ＦＤ的关联性。随着单一的生物医学模式　向生物．心理．社会医学模式的转变，精神心理因素日　益受到重视。有调查显示相当一部分ＦＤ患儿伴有　不同程度的焦虑抑郁，这就解释了部分患儿可出现　自然缓解及复发现象。西方国家在基层医疗机构使　用调查问卷用于ＦＤ，尤其是上腹痛综合征（ＥＰＳ）的　研究和管理。此外，部分患儿可存在明显的睡眠障　碍，与ＦＤ症状明显相关。　

２儿童ＦＤ的诊断共识要点　（（共识　认为对儿童ＦＤ的诊断是建立在对消化　・１３３０・　不良症状的客观评估和详细询问病史及全面体格检　查的基础上的。常见的儿童消化不良症状包括：上　腹痛、腹胀、早饱、嗳气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕　吐。最新的研究显示恶心症状有较高的发生率，对　学习及社会功能产生较大的负面影响，问卷显示不　良影响甚至超过了腹痛。　诊断共识中强调对初诊患者首先要排除器质性　疾病。即医生需要基于临床判断和报警症状以及对　治疗的反应考虑，并选择必要的辅助检查手段。临　床常见的器质性疾病的报警症状主要有消瘦、贫血、　夜间痛醒、持续呕吐及不明原因的体质量减轻。在　上述症状存在时提示需及时选择必要检查进一步鉴　别诊断。　共识　指出血常规、粪便隐血试验、上消化　道内镜或胃肠钡餐检查、肝胆胰腺超声检查可作为　ＦＤ的第一线检查。多数情况下根据此４项检查可　明确ＦＤ诊断。如不能完全排除，可以根据患者的症　状选择肝功能检查，肾功能检查、空腹血糖测定、甲　状腺功能测试及胸部ｘ线检查等。对经验治疗或常　规治疗无效的ＦＤ患儿可行Ｈｐ检查。而胃功能检　查（胃电图、胃排空、胃肠道压力测试等）可作为选择　性检查，在治疗效果不满意或症状严重的患儿中应　用。尽管通过一线检查即可基本明确大部分ＦＤ诊　断，但出于我国国情，并非所有ＦＤ患儿都强调进行　胃镜或钡餐检查。由于具有消化不良症状的儿童的　器质性疾病的低检出率，目前国际上提倡经验治疗，　尽快缓解临床症状，而不是更多和更详细的检查。２　～４周的经验治疗也是鉴别诊断的手段之一。　《共识》提出的诊断标准是参照罗马Ｉｒ１）Ｌ童及青　少年ＦＤ诊断标准进行的，指消化不良症状持续２个　月以上，每周至少发作１次，并且符合以下３项条件：　（１）持续或反复发作的疼痛或不适集中于上腹（脐　上）；（２）排便后不能缓解，或与大便频率或大便形状　改变无关（即排除肠易激综合征）；（３）无炎症、解剖　学、代谢性、肿瘤性疾病的证据可以解释患者症状。　结合罗马ＩＩＩ成人标准，　中国儿童ＦＤ共识》还提出，　对４岁以上能表达清楚的儿童，根据患儿的症状特　点可将ＦＤ分为主要表现为餐后饱胀或早饱的餐后　不适综合征（ＰＤＳ）和表现为上腹痛或烧灼感的ＥＰＳ　两个亚型，以便指导临床用药。　Ｍｏｄｅｍ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ　２０１４，Ｖｏ１．２６，Ｎｏ．１　１　３儿童ＦＤ的治疗共识要点　对于ＦＤ的治疗，（（共识　明确指出，ＦＤ的发病机　制是多种因素综合作用的结果，其中胃肠运动功能　障碍、内脏高敏感性、精神心理因素具有大量的高级　别证据。所以对于临床表现各不相同的ＦＤ患儿，依　据其可能存在的发病机制进行整体治疗，选择个体　化方案，旨在迅速缓解症状，提高生活质量。　在治疗方案上　共识　提出，采用一般治疗、药物　治疗和心理治疗３个方面。一般治疗强调帮助家庭　和指导患儿家长认识、理解病情；让家长配合协助治　疗，改善患儿生活方式、调整饮食结构和习惯；祛除　与症状相关的可能发病因素；提高应对症状的能力。　在药物治疗中，　共识　建议应根据患儿的临床　表现及其与进餐的关系，判断其可能的发病机制是　与胃肠动力障碍有关还是与胃酸相关，如餐前有症　状，餐后消失，多提示症状与胃酸相关，治疗上首选　抑酸、抗酸药；如患儿餐前无症状，餐后出现症状，提　示疾病多与胃肠动力障碍有关，首先选用促动力药；　如患儿餐前有症状，餐后又加重，提示疾病与胃肠动　力障碍和胃酸异常均有关，可以合用促动力剂与抑　酸剂，疗程一般２～４周。无效者应行进一步检查，　明确诊断后再针对性地进行治疗。　在药物选择上，对以餐后饱胀及早饱症状为主　的患儿宜选用促动力药。目前儿童中用的较多的是　多潘立酮，该药选择性作用于外周多巴胺Ｄ２受体，　增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，能改善ＦＤ　患儿腹胀、早饱及嗳气等症状。该药与另一动力药甲　氧氯普胺比较，较少有椎体外系症状；但长期使用可　能会引起血泌乳素升高。其他动力药如５－ＨＴ４受体　激动剂枸橼酸莫沙必利，成人中报道可明显改善ＦＤ　患者症状，但儿童尚无用药经验，且心血管不良反应　需弓Ｉ起重视。抑酸及抗酸药，对于缓解饥饿痛、反酸　及烧心等症状有较明显的作用。包括质子泵抑制剂　（ＰＰＩ），如奥美拉唑；Ｈ２受体拮抗剂（如西咪替丁、雷　尼替丁。最近的研究表明对以上腹痛为主要症状的　ＦＤ患儿可首选ＰＰＩｓ治疗，疗效优于Ｈ２受体阻滞剂。　儿童ＦＤ的精神心理调整日益受到重视，　共识　中专门提出要对ＦＤ患儿进行精神心理调整。提出　医生应对患者具备足够的同情心和耐心，适当给予　现代实用医学　２Ｏｌ４年１１月第２６卷第ｌ１期　一定的行为治疗、认知治疗或心理干预，配合使用安　慰剂，大部分症状会随着时间的推移而改善。治疗　无效且伴有明显精神心理障碍的患者，可以请心理　科协助诊治。最新的多中心对照研究显示三环类抗　抑郁药阿米替林治疗儿童及青少年ＦＤ并不优于安　慰剂，故精神类药物治疗儿童ＦＤ的还需谨慎。　・　１３３ｌ　・　总之，ＦＤ是儿童时期的常见病，需要广大儿科　医生提高认识，规范化诊治，合理利用宝贵的医疗资　源，改善患儿生活质量，减轻疾病造成的负担。　（参考文献略，读者需要可向编辑部索取）　收稿日期：２０１４－０９．２７　（本文编辑：姜晓庆）　

２０１４年欧洲儿童急性胃肠炎治疗循证指南．抗感染　治疗方案解读　

张婷，江米足　ｄｏｉ：１Ｏ．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１－０８００．２０１４．１１．００２　【中图分类号】Ｒ７２５．７　【文献标志码】Ｃ　【文章编号】１６７１．０８００（２０１４）１１－１３３１－０３　

２００８年，欧洲儿童胃肠、肝病和营养学会（ＥＳ．　ＰＧＨＡＮ）、欧洲儿童传染病学会（ＥＳＰＩＤ）制定了欧洲　儿童急性胃肠炎（ＡＧＥ）循证指南，为欧洲包括初级保　健医生、儿科医生和家庭医生等在内的各级医护人员　提供了新的诊治思路和标准。２００９年，中华医学会儿　科学分会消化学组和　中华儿科杂志》编委会在“中国　腹泻病诊断治疗方案”的基础，结合该循证指南，制定　了‘　Ｌ童腹泻病诊断治疗原则的专家共识”，进一步规　范了我国儿童腹泻病的诊治。２０１４年，该循证指南进　行了更新，纳入了近几年的循证医学证据，在证据质　量、推荐强度方面略有不同，采用了推荐分级的评估、　制定与评价（ＧＲＡＤＥ）系统。证据质量分为高质量、　中等质量、低质量和极低质量，推荐强度分为强推荐　和弱推荐。本文简要介绍２０１４年欧洲儿童急性胃肠　炎循证治疗指南关于抗感染治疗部分的内容。　无论感染的是何种病原微生物，不伴有严重疾　病的儿童急性胃肠炎通常具有自限性，而且发病早　期病因往往难以明确。即使不经过特别的抗感染治　疗，一般几天内临床就康复了，而致病微生物在相对　作者单位：　３１００００杭州，浙江大学医学院附属儿童医院　通信作者：　江米足，博士、教授、主任医师、博士生导师；中华医　学会儿科学分会消化学组副组长，浙江省医学会儿科学分会消化学　组副组长：《世界华人消化杂志》、《中国实用儿科杂志》等儿科学核心　期刊编委，《中华儿科杂志》审稿专家；发表论文６Ｏ余篇，其中ＳＣＩ收　录９篇，参编专著２部。Ｅｍａｉｌ：ｍｉｚｕ＠ｚｊｕ．ｅｄｕ．ｃｎ　较短的时间被清除，通常需几天或数周。抗感染治　疗可分抗生素治疗、抗寄生虫治疗和抗病毒治疗。绝　大多数健康儿童罹患急性胃肠炎时不必进行抗感染　治疗（强推荐，低质量证据）。