二、企业融资经历（近三年）（可增加行）
融资年月 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
融资成功关键
三、企业融资意向
预计融资 融资金额 融资方式 融资机构 融资用途
时间
融资主要困难
注：融资经历及意向处请勾选； 融资方式可选择：A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识
产权质押 E PE F IPO G 其它
（ ）林产品加工业（ ）新材料产业 （ ）生物产业
（ ）新能源装备制造产业 （ ）新型农机装备制造产业
（ ）交通运输装备制造产业（ ）现代服务业 ( )新能源 ( )新材料 ( )高端装备制造 ( )生物医药 ( )新一代信息技术 ( )现代农业 ( )民生科技
( )初创期 ( )成长期 ( )成熟期 ( )拟上市期
若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前
位。企业是否被国内行业协会等组
织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
行业协会（组织）名称 称号名称
授予时间
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
竞争对手名称 市场占有情况
主要产品
竞争优势
与竞争对手相比，企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）： ( )价格 ( )技术 ( )质量 ( )性能 ( )服务 ( )品牌 ( )便利性 （三）企业在产业链上的位置 （）居于上游（）居于中游（）居于下游
（请填写）； 请写清投资人名称； 融资用途：
A 产品研发 B 设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险 G 其它
（请填写）。
四、企业可接受的担保方式
（可多选）
A 房产抵押 B 票据或存单质押 C 抵押+知识产权质押 D 保理 E 应收账款质押
F 仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证
务
受过何种奖励 或取得何种成
就
总经理
技术 负责人 财务
负责人 营销 负责人
十一、财务现状与预测 (单位：万元)
资产总额 负债总额 净资产 主营业务收入 利润总额 净利润 资产负债率
2010 年
2011 年
2012 年
2013 年预计
十二、对改善科技型企业融资环境的建议
J 担保公司保证+知识产权质押 Kห้องสมุดไป่ตู้其它
（请列明）
五、企业股东基本情况
股东名称
出资额 所占比例
出资形式
如主要股东经营多家企业请列 出
注：出资形式为： A 货币 B 实物 C 知识产权 D 土地使用权 E 其他
（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列 ( )一般水平 ( )较低水平），
科技型中小企业融资需求调查表
一、企业基本信息 单位：万元
企业名称
项目名称
注册资本
成立时间
员工数量
技术人员数量
研发人员比例
地址
邮政编码
联系方式
姓名
办公电话
手机
传真
Email
QQ
法人代表
财务负责人
项目负责人
企业类型 所在园区
所属十大产业
所属领域 企业所处成长
阶段
2011 年
2012 年
2013 年预计
新产品年销售收入占当年总销售收
入的比例
承担国家科研计划(项)
获资助金额(万元)
省级科研计划(项)
获资助金额(万元)
知识产权申报(项)
知识产权授权(项)
购买有专利技术或专利技术特许经
营权（项）
支出金额 （二）企业参与、主持技术标准情况
标准名称
标准类别
参与/主持
七、企业产品、品牌情况
产品系列 1
名称 商标名称 商标称号 品牌自主性 应用行业 产品认证 1 年销售收入（万元） 全国市场占有率（%） 全省市场占有率（%） 政策影响情况 主要目标市场 市场增长情况（%） 年出口额（万美元）
产品系列 2
产品系列 3
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况 项目 研发投入（万元） 占当年销售收入的比例（%） 新产品数量
( )高新技术企业 ( )创新型企业 ( )创新型试点企业 ( )创新型培育企 业 ( )技术先进型企业( )专利优势企业 其他：
( )国家级高新区 ( )省级高新区 ( )大学科技园 ( )科技企业孵化器 ( )经济开发区 ( )其它园区：
（园区名称）
（ ）绿色食品产业（ ）煤化石化产业（ ）矿产经济产业
主持单位
发布时间
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
序 技术方向 项目名称 号 1
发展目标
主要进展
2
3
是否列入政府 计划
( )是( )否
预计应 用时间
( )是( )否
( )是( )否
十、公司治理基本情况
职位 董事长
姓名
年 性 受教 龄 别 育程
度
专业 职称或从 业资格
来企业前曾在 何单位任何职