五、融资需求
银行融资
有需求但尚没有详细计划 □（无需填下表） 有需求且有计划 □（请继续填下表）
需求额度：万元；
用途：□补充流动资金 □购建固定资产□其他（请注明）
希望米取的担保方式：□抵押（房产抵押、土地抵押）
□质押（存单质押、股权质押、应收账款质押） □保证（担保公司担保、公司担保、自然人担保） □信用
希望到位时间：□1个月内□3个月内□6个月内
股权融资
需求额度：万元，占全部股权比例%
希望到位时间：□3个月内□6个月内□12个月内
资本市场 融资
是否有上市/挂牌计划：□是□否
若有上市/挂牌计划，拟启动时间：□1年内□3年内□5年内
其他相关 服务
□股权激励方案辅导培训□上市辅导挂牌培训□并购辅导培训
□商业计划书及融资计划辅导□财税辅导及培训 □其他。
附件4
企业融资需求调查表
一、填报单位信息（系统注册时填与，并提交有关认证文件）
单位名称
单位性质
□高等院校 □国有科研机构 □新型独立研发机构 □国有企业 □民营企业□科技中介服务机构 □省产业技术创新战略联盟
□全省性科技行业协会□其它，（请注明）
单位所在地
所属市州、所属园区、所属行业、所属产业技术创新战略联盟（系统勾选）
是否授权 潇湘科技 要素大市 场将上述 有关信息 对外公开 发布
□同意授权公开单位基本信息 □同意授权公开单位财务状况 □同意授权公开单位融资经理 □同意授权公开单位融资意向 □同意授权公开单位融资需求 □不同意授权
法人代表
统一社会信用代 码
经济规模
人员规模
成立时间
注册资本
员工人数
P所有制性质
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
Email
二、单位财务状况
主要财务数据（万元）
近两 年
总资产
主营收入
净利润
纳税额
净现金流
2018
年
2019
年
三、单位融资经历
债权融资情况
序号
贷款余额
贷款机构
起止日期
综合费率
担保方式
四、单位融资意向
融资 需求股权质押 □产权质押 □供应链
融资□融资租赁□股权融资 □政府采购
□应收账款融资 □其他
融资额度
资金用途
可承 受的 融资 成本
债权类融资
是否愿意接受融资咨询/顾问/服务
最咼可接受渝费率
□是□否
可提 供的 担保 方式
□抵押 □质押 □保证 □其他
可提 供的 抵押 物（含 企业 和股 东个 人）