科技型企业融资需求调查表
一、企业基本信息单位：万元
二、企业融资经历近五年（可增加行）
三、企业融资意向
注：融资方式可选择：A 贷款 B 担保 C 风险投资 D 知识产权质押E PE F IPO
G其它（请填写）；请写清投资人名称；融资用途：A 产品研发 B设备购置 C 厂房建设 D 市场开拓 E 扩大产能 F 科技保险G其它（请填写）。

四、企业可接受的担保方式（可多选）
A 房产抵押
B 票据或存单质押
C 抵押+知识产权质押
D 保理
E 应收账款质押 F仓单质押 G 机器设备抵押 H 股权质押 I 担保公司保证
J 担保公司保证+知识产权质押 K其它（请列明）
注：出资形式为： A货币 B实物 C知识产权 D土地使用权 E 其他（请填写）
六、企业行业地位
（一）企业年销售收入规模在行业所处的地位( )位居前列 ( )一般水平 ( )较低水平），若处于行业前列，估计企业在全国该行业内排名前位。

企业是否被国内行业协会等组织评为行业龙头企业、百强企业等荣誉称号，如有请填写：
（二）企业在行业内主要竞争对手及其基本情况
与竞争对手相比，您企业产品的市场竞争优势主要体现在（多选）：
( )价格 ( )技术 ( )质量 ( )性能 ( )服务 ( )品牌( )便利性
（三）企业在产业链上的位置（）居于上游（）中游（）下游七、企业产品、品牌情况
八、企业技术创新
（一）企业技术创新投入情况
（二）企业参与、主持技术标准情况
九、企业未来发展的技术方向与技术项目贮备情况
十、公司治理基本情况
十一、财务现状与预测 (单位：万元)
十二、对融资的想法、对投资人的建议
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请将此表填好后发邮件至：，邮件标题：企业融资需求+公司或项目名称+联系人姓名；。