交感神经兴奋， 心率
胸闷
轻度肺淤血
缺氧
心悸
• 4年前起，胸闷心悸症状加重，伴乏力、气促、 夜间喘憋、不能平卧，无少尿、双下肢浮肿。在 医院查超声心动图示心功能不全，给予口服地高 辛0.125mg Qd，双氢克尿噻25mg Qd，症状好转。 此后长期口服地高辛、双氢克尿噻等。
• 2年前再次因胸闷心悸到医院就诊，胸片：符合风 心病改变；超声心动图：风湿性心脏病，二尖瓣狭 窄（轻度），二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流 （轻度），主动脉瓣返流（轻度），左房增大（42 mm) ，左室收缩功能轻度减低（EF：47%），左室 舒张功能减低。ECG：房扑。给予氨酰心安6.25mg Qd，地高辛0.25mg Qd，安体舒通20mg Qod，治疗 后症状缓解。
儿童时期患咽喉肿痛，行扁桃体摘除术
A型链球菌所引发的超敏反应，体内抗 A型链球菌M蛋白的抗体可与关节、心
脏中的正常组织蛋白起交叉反应
急性风湿热 风湿性心脏病
炎症反应致心内膜水 肿、纤维化、增厚
二尖瓣狭窄
膝关节肿痛史
心肌细胞变性、 坏死、纤维化
左心房压力
心肌代偿性肥大
失代偿
心肌收缩力 泵血功能障碍
左心衰（主要为左心房衰）
原有风湿性心脏病及心衰
瓣膜狭窄/关闭 不全加重（主 要为二尖瓣）
房性心 率失常
体力活动
心衰加重
黄视 强心苷中毒
自行停用地高辛
强心苷停 药指征？
右心房增大 右心衰
较严重全心衰
自服硝酸甘油症 状无明显改善
耐 受 性？
双下肢凹 陷性水肿
心界左扩体循环淤血左心衰颜面及双眼 睑轻度浮肿
心输出量
心悸加重
器官血流重 分配于静息 时已较明显
• 实验室检查：WBC 15.3×109/L，GR 56% ECG：房性心动过速 胸片：风湿性心脏病，心衰改变，不除外心包积液 超声心动图：风湿性心脏病，中度二尖瓣狭窄伴轻 度关闭不全、轻度主动脉瓣关闭不全、左右心房增 大、左室收缩功能轻度减低（EF 44%）、主肺动脉 增宽、轻度肺动脉高压
心尖部闻 及II级收缩 期杂音及 舒张期隆 隆样杂音
肺动脉高压
右心后负荷
双下肢浮肿※ 体循环淤血
右心衰
全心衰（早期）
4年前就诊，药物治疗： • 地高辛：强心苷类，正性肌力，负性频率、传导 • 双氢克尿噻：噻嗪类利尿药，降低血容量（前负荷），
扩张外周血管（后负荷），消除水肿
2年前就诊，药物治疗： • 地高辛：CHF伴有快速房颤 • 氨酰心安：即阿替洛尔，选择性β1受体阻断剂，拮抗心
慢性风湿性心脏病
心率失常：房扑※
主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 二尖瓣狭窄 三尖瓣关闭不全
心室扩张
左心室前负荷
左心室衰
左心房衰
心输出量 心悸加重
器官血流重分配
骨骼肌血液 灌注不足
乏力※
左心衰
左心房增大
左心室舒 缩功能减
低
胸闷加重， 夜间喘憋、 不能平卧
肺静脉高压 肺淤血、肺水肿
右心房、右心 室前负荷
• 体格检查：体温：36.4℃，脉搏：132次/分，呼吸：24 次/分，血压：130/80mmHg 慢性病容，全身皮肤粘膜无皮疹、黄染、瘀斑，全身 浅表淋巴结未及肿大。二尖瓣面容，颜面及双眼睑轻
度浮肿，结膜无水肿、口唇无发绀。未见颈静脉怒张。
双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中小水泡音，未闻及干 罗音。心界向左扩大，心率132次/分，律齐，心音有力， 心尖部可闻及II级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音。腹 平软，肝脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿（+）。
衰时过高的交感神经活性，上调β1受体 • 安体舒通：即螺内酯，醛固酮受体拮抗药，降低血容量
（前负荷），扩张外周血管（后负荷），消除水肿，抑 制心肌重构
• 1月前患者出现黄视，遂自行停用地高辛。1天前活 动后出现胸闷心悸加重，伴喘憋，仍可缓慢步行， 无胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，尿量减少， 自服硝酸甘油症状无明显改善。夜间患者喘憋明显， 不能平卧，端坐呼吸，来院急诊。
病例 1 讨论与分析
临床一班
常冬元 陈骏良 方艳 胡向欣 黄慧雅 李葚煦
• 女性患者，72岁。 • 主诉：
反复胸闷心悸37年，加重伴喘憋1天。 • 既往史：
患者于儿童时期曾因患咽喉肿痛而做扁桃体摘除术，以 后时有膝关节肿痛史。
• 病史： 患者37年前出现活动后胸闷心悸，在医院就诊，超声心 动图诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，未行手术治疗， 自服中药治疗，症状好转，但仍有反复，程度轻，数年 一次。
免疫力 慢性炎症 左心房增大
白细胞数
严重肺水肿
双下肺 可闻及 中小水 泡音
胸闷加重， 夜间喘憋 明显，不 能平卧， 端坐呼吸
尿量
肾血流量
• 诊断：风湿性心脏病 中度二尖瓣狭窄伴轻度关闭不全 轻度主动脉瓣关闭不全 轻度三尖瓣关闭不全 心功能不全 心律失常 阵发性房颤、房扑、房性心动过速，
I°房室传导阻滞