体征：医生的客观检查 听诊可有细湿啰音，叩诊浊音等
病史：接触结核病人的病史或诊断治疗史
结核病的诊断
2. 痰结核菌检查
确诊依据： 痰涂片查找结核菌
多次查痰可提高检查率，初诊患者 送3份标本，即清晨痰、夜间痰和 即时痰。
诊断的金标准： 痰培养找结核分枝杆菌---罗氏（LowensteinJensen）固体培养基
对HIV/TB 感染诊断 的意义有限
结核病的诊断
5. 免疫学诊断方法：T-SPOT技术
原理： 利用结核杆菌感染者外周血单个核细胞（PBMC）中存在结核特异性T细
胞，这些T淋巴细胞在受到结核特异抗原刺激后分泌γ-干扰素。选用在 BCG和大多数非结核杆菌中普遍缺失的RD1编码的ESAT-6和CFP-10作 为特异性刺激剂，通过ELISPOT方法体外监测活化的免疫细胞数来诊 断是否存在结核感染。
“顽”
四不怕：
抗干燥：在干燥痰中可生存6-8个月， 附在尘埃上传染性可保持8-10d;
抗酸碱：抗3%HCl，4%NaOH，5%石炭酸， 6%H2SO4 30min
抗染料：1:13000孔雀绿或1:75000结晶紫 抗低温
四怕：
乙醇 湿热 紫外线 抗痨药物（异烟肼、
利福平、链霉素等）
并逐渐深入到上皮层
致病过程：形成肉芽肿
巨噬细胞分化为多核巨细胞、类上 皮细胞
巨噬细胞进入中心，外周是淋巴细 胞及纤维条索 结核菌特异性淋巴细胞出现，抑制 结核菌繁殖
致病过程：活动与播散
肉芽肿外周的纤维致密化，进入肉 芽肿的血管消失 形成干酪样坏死，导致肉芽肿中心 缺氧状态
缺氧状态诱导结核持留菌形成
结核杆菌的发现（1882年）
1882年3月24日，科赫 在德国柏林生理学会上 的著名演讲
1905 年 被授予诺贝尔医学及生理学奖
结核病又称为“痨病”、 “白色瘟疫” ，是由结核分枝杆菌引起的一种古 老的传染病。全世界约1/3的人口携带结核菌。
1972年，湖南长沙马王堆汉墓，古尸右上肺有结核病灶，在直肠和肝脏内有 鞭虫卵、蛲虫卵和血吸虫卵。
非结核分枝杆菌 Ⅰ组
Ⅱ组
Ⅲ组 Ⅳ组
生长缓慢、光产色 生长缓慢、暗产色 生长缓慢、不产色 生长快速
主要对人致病的 分枝杆菌
结核分枝杆菌、
牛分枝杆菌
堪萨斯分枝杆菌、 海分枝杆菌 瘰疠分枝杆菌
鸟-胞内分枝杆菌 偶发分枝杆菌
麻风分枝杆菌
人工培养基上不生长
结核分枝杆菌
(Mycobacterium tuberculosis, MTB)
T-SPOT（结核感染T细胞斑点检测试验）
包
微生物学检查法
标本采取： 肺结核可采取痰液 肾或膀胱结核以无菌导尿或取中段尿液 肠结核采取粪便标本； 结核性脑膜炎进行腰穿采取脑脊液； 脓胸、腹膜炎等可穿刺取脓汁。
微生物学检查法
标本处理：浓缩集菌(酸碱处理) 直接镜检：抗酸染色 分离培养：培养基、时间（2~4周后见结果） 药敏实验 动物试验：豚鼠等 快速诊断：PCR等 免疫学检测（结核菌素试验、血清学试验）
多见于成年人 结核大多为复发或再次感染，此时机体已建立了抗结核分枝杆菌的免疫
和超敏反应性，病症常为慢性局限性结核，不引起全身粟粒性结核和结 核性脑膜炎，但局部病症较重，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏 死。
肺部原发感染 （多见于儿童）
飞沫等
原发感染的结局
感染类型：
90%以上原发感染形成纤维化或钙化，不 治而愈，但多数病灶内仍有TB长期潜伏；
（疏水性）
分枝杆菌细胞壁示意图
抗酸染色（acid-fast stain）
由于细菌细胞壁中含大量脂质，一般不易着色，若经加 温或延长染色时间而着色后又能抵抗强脱色剂盐酸酒精的 脱色，故又称抗酸杆菌(acid-fast bacilli)
抗酸染色法：以5％石炭酸复红加温染色，再用3％盐酸 酒精脱色，然后用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色(+)，其他 细菌和背景物质为蓝色(-)。
“变”
• 形态结构变异： –结核杆菌的L型
• 毒力变异： –卡介苗（BCG）：Calmette 和Guérin将牛分枝杆菌经13 年230次传代而获得的减毒活 疫苗
• 耐药性变异： –耐异烟肼及其他抗结核药物 的结核菌株日益增多
致病物质
1.脂质：占菌体干重20～40%，占胞壁干重60%
① 磷脂:刺激单核细胞增生，抑制蛋白酶分解，病 灶组织溶解不完全，形成结核结节、干酪样坏死。
② 索状因子（分枝菌酸）: 6,6-双分枝菌酸海藻糖， 破坏线粒体，抑制中性粒细胞游走和吞噬，引起 慢性肉芽肿。
③ 腊质D :是一种肽糖脂与分枝菌酸复合物，能引起 迟发型变态反应，佐剂。
④ 硫酸脑苷酯 :能抑制吞噬细胞中的吞噬体与溶酶 体融合，使结核杆菌在细胞内存活。
致病物质
2. 蛋白质：结核菌素与蜡质D结合，能引起较强的 迟发型变态反应，引起机体产生相应的无保护作 用抗体。
艾滋病等免疫力极度低下者，严重时可造成全身播散性 结核。
痰菌被咽入消化道可引起肠结核、结核性腹膜炎等。
通过破损皮肤感染结核分枝杆菌可导致皮肤结核。
慢性肾结核
皮肤结核
免疫与变态反应
抗结核免疫属于感染性免疫，或称有菌免疫 抗结核免疫主要是T细胞为主的细胞免疫 感染、细胞免疫与变态反应同时存在
约10%的感染者发展为慢性肺结核 少数人
血和淋巴液
骨、关节、肾、脑膜等
全身粟粒性结核或结核性脑膜炎
肺部原发后感染 (多发生于成年人)
诱发因素： 原发病灶中潜伏的结核杆菌（内源性 感染）； 外界的结核杆菌再次侵入（外源性感 染） 。 感染特点： 病灶局限，不累及邻近淋巴结， 但易发生慢性肉芽肿和干酪样坏死、 空洞。
生物学特性
分枝生长：细长略弯曲，呈单个或分枝状排列，无鞭毛、无 芽胞。
胞内寄生菌 抗酸染色阳性：细胞壁脂质含量高，耐酸，又称抗酸杆菌。
生长缓慢：对氧和营养要求高。 疏水性
引起慢性疾病：不产生毒素和侵袭酶类。
细胞壁结构
与革兰阳性菌相似 • 内层：肽聚糖； • 外层： 脂质、多肽
原理：
通过观察皮试对结核菌素的反应， <5mm为阴性，说明未感染过结核菌，为易感 了解受试者是否感染过结核杆菌。 人群19mm为中度阳
方法：皮试，即OT / PPD（结核杆菌 纯蛋白衍化物）0.1ml注射于前臂皮内。性反应；≥20 mm或不足20mm但有水疱或坏死
–咳嗽、咳痰 –咯血：1/3—1/2患者 –胸痛：胸膜性疼痛 –呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。
• 全身症状
–午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重 减轻。育龄女性月经不调。
致病过程：入侵
含结核分枝杆菌的气溶胶可在空气 中存活数小时
进入肺泡后被吞噬细胞吞噬，细菌 继续繁殖，引起细胞崩解
感染新的吞噬细胞，细菌繁殖
第13章 分枝杆菌属
( Mycobacterium )
分枝杆菌属
一类细长弯曲的杆菌，有分枝生长的趋势。
主要特点： –细胞壁含有大量脂质（分枝菌酸） –常用抗酸染色鉴定，呈抗酸染色阳性 –无芽孢、无鞭毛，不产生内、外毒素 –引起疾病都呈慢性，并伴肉芽肿
分枝杆菌的分类
分类
生长特性
结核分枝杆菌复合群 生长缓慢
免疫低下等诱因导致结核增殖， 肉芽肿破裂，释放结核菌进入气道
变为活动性结核，局部播散
发病机理
1. 原发感染（初次感染）：表现为原发综合征
，原发部位病灶损害轻，但易播散。
多见于儿童 大多为初次感染，机体尚未建立免疫和超敏反应，可发生急性全身粟粒
性结核和结核性脑膜炎。
2. 原发后感染（继发感染）：病灶局限，但局 部变态反应强烈。
48~72小时观察及判断结果。
为强阳性反应。
OT试验实际应用
1. 提供需不需要接种BCG的依据； 2. 测定BCG接种后的免疫效果； 3. 未接种BCG人群的结核杆菌感染的流行病学调查； 4. 作为婴幼儿（尚未接种BCG）结核病的辅助诊断； 5. 测定肿瘤患者的细胞免疫功能，预测预后好坏。
特异性较低，易出现假阳性，如 其他分枝杆菌感染或接种疫苗； 免疫抑制人群易出现假阴性，如 晚期HIV感染者或重症结核等；
有助于HIV/TB合并感染的诊断 有助于HIV感染者中潜伏感染的诊断 有助于区分其他分枝杆菌感染及
BCG疫苗接种 有助于耐药结核菌感染的快速检测
能区分结核分枝杆菌感染与BCG 接种，特别适用于BCG广泛接种的 地区。
但无法区分活动性结核病与潜伏性 结核感染。
假阴性：年龄增加、超重或住院前 有较长病史的结核患者易出现假阴 性。
3. 多糖：中性粒细胞增多，局部病灶细胞浸润 4. 核酸：刺激机体产生特异性细胞免疫 5. 荚膜: 黏附，防止有害物质入侵
致病性
传染源：
开放性肺结核病人 痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人
传播途径：
呼吸道
肺结核
结核杆菌
消化道 破损皮肤粘膜
肠结核 皮肤结核病
肺外 结核
临床表现
症状: • 呼吸系统症状
结核病死灰复燃的主要原因
全球结核病严峻局势
(WHO)于1993年宣布“全球结核病紧急状态”， 确定每年3月24日为“世界防治结核病日”。
结核病是全球范围的重大传染病 感染人数多 死亡人数多 耐药患者多 潜伏感染多
生物学分类
属放线菌科， 结核分枝杆菌 • 人结核分枝杆菌
(M.tuberculosis) • 牛分枝杆菌(M.bovis)
2015年《自然·通讯》杂志报道，对匈牙利一处已有两百多年历史古墓中的多 具干尸进行了研究，共发现14种不同类型的结核杆菌基因组，揭示多菌株感 染在200多年前就存在，结核病如何在18世纪肆虐欧洲。