发病机制
脂肪浸润学说 血小板聚集和血栓形成学说 SMC克隆学说 损伤反应学说
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动脉粥样硬化不仅仅与血脂有关
少量平滑肌细胞 炎症细胞
薄的纤维帽
平滑肌细胞增多 无炎症细胞
厚的纤维帽
受侵蚀的内皮 激活的巨噬细胞
不稳定斑块
完整的内皮
泡沫细胞
稳定斑块
Adapted from Libby. Circulation. 1995;91:2844-2850
心肌产能要求大量的氧供
心肌平时对血中氧摄取已近最大
心肌细胞摄取血液氧含量65～75 ％
其他组织则仅摄取10～25％
氧供需再↑
难从血液中更多地摄取氧
依靠增加冠脉血流量来提供
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正常心脏代谢（2）
正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化
剧烈体力活动冠脉适当扩张
血流量可↑到休息时6～7倍 缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍
肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张 西方的饮食方式；遗传因素；A型性格 铬、锰、锌、钒、硒摄入，铅、镉、钴摄入 存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素
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新的危险因素
饮食中缺少抗氧化剂 体内铁贮存增多 存在胰岛素抵抗 ACEI基因过度表达 血中凝血因子增高 血中同型半胱氨酸增高
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心肌梗死型冠心病
冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致
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缺血性心肌病型冠心病
心脏增大、心力衰竭和心律失常 长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 临床表现与原发性扩张型心肌病类似
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猝死型冠心病
原发性心脏骤停而猝然死亡 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱
引起严重室性心律失常所致
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急性冠状动脉综合征
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心肌桥（1）
定义 覆盖在冠脉及主要分支上的心肌纤维 心肌桥下的冠脉称为壁冠状动脉
影响判断 收缩期短暂、间歇狭窄，甚至反向血流 舒张期，恢复或狭窄试验
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心肌桥（2）
可导致不适应、ACS、SCD 首选药物治疗，无效者外科、Stent 外科：松解术、CABG Stent：RS达36％，远期疗效？
AS越广泛越弥漫，越应该选择 CABG
尤其是左心室功能不全
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单支病变
远期生存率和MI发生率相似 PTCA者需要药物、TVR
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多支病变
PCI者比CABG提前5周重返工作 但PCI包括日常活动在内功能状态改善低 死亡率、心脏死亡率和MI发生率无差别 CABG者无心绞痛发作比例更高，TVR
药物治疗适用于 轻度心绞痛（CCS分级I或II级）
PCI适使用于 心肌缺血症状重 希望保持体力活动的有症状者
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PCI与CABG
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PCI优劣
优点:简便，避免或减少全麻、 开胸、体外循环、并发症 缩短康复时间
缺陷:RS高，复杂病变难处理
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CABG优劣
优点：血管重建更持久、彻底 与AS病变的形态无关 10年通畅率＞90％
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争议焦点
复杂病变处理 ？
完全闭塞病变、小血管、长病变 迂曲、成角病变等
再狭窄病变处理 ？ 直接支架置入利弊 ？
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临界病变
定义：左主干之外的血管狭窄50～60％ 首选药物：抗缺血药、他汀类、代谢药 PCT理由：SCA低估狭窄程度（参照血管、血管重
构） PCI弊端：RS高，仅10％病例考虑 PCI依据：缺血试验、血管内超声（IVUS）
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流行病学
导致器官病变的最常见类型 多发生在40Y以后 男性多于女性，脑力劳动者较多 在欧美国家本病极为常见
美国占人口死亡数1/3～1/2，心脏病死亡数50％～75 ％
我国占心脏病死亡数10％～20％，有增多趋势
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分类
依据
病变部位、范围、血管阻塞程度 心肌供血不足发展速度、范围和程度
类别
无症状型，心绞痛型 心肌梗死型，猝死型 缺血性心肌病型
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无症状型冠心病
称隐匿型冠心病、无症状 静息时或负荷试验后有心肌缺血ECG改变 病理学检查心肌无明显组织形态改变
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心绞痛型冠心病
有发作性胸骨后疼痛 一过性心肌供血不足引起 病理学
心肌无明显组织形态改变或有纤维化
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不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死
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PCI治疗冠心病现状
技术日臻完善（如单纯PTCA→Stent） 适应征逐步扩大（如单支→复杂多支） 问题日益突出
如何预防再狭窄（RS） ？ 如何合理选择病例 ？
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争议焦点
临界病变 PCI抑药物 ？
心肌桥 单、多支病变：PCI、药物抑CABG ？
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PPCI与药物治疗的比较 CI与药物治疗 的比较 PCI与药物治疗的比较 PCI与
药物治P疗C的I比与较 药物
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此领域研究较少
缓解症状，改善生活质量：PCI有优势 远期预后：PCI与药物相似 新近AVERT研究
低危UAP，积极降脂治疗在减少缺血 事件方面至少与PTCA同样有效
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目前观念
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临床冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关
修复 平滑肌细胞
炎症 巨噬细胞/T细胞
斑块稳定
斑块不稳定
Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3–S10
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不稳定斑块
薄的纤维帽 脂质核
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破裂的斑块
血栓
炎症 细胞少量平滑肌 来自胞激活的巨噬细胞6
发病机制
AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性↓ 血流量↓，且对心肌供血量相对地比较固定
心脏负荷突然↑，心肌氧耗量↑
冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量↓
心绞痛
严重贫血（携氧量不足）
多数情况下，劳累诱发心绞痛常在 同一“心率×收缩压”的水平上发生
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病因
病因尚未完全确定 主要危险因素
年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病 次要危险因素
更少 DM者CABG存活率明显高于PCI
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治疗选择依据
冠状动脉造影结果 左心室功能的评价 患者的症状 心肌缺血的范围
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PCI适合于
中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据 伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者 PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变 能够进行完全性血管重建的多支病变 有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者 急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者
冠心病诊疗进展
1
2
概念
冠状动脉 粥样硬化 性心脏病
冠状动脉 功能性改 变（痉挛）
统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病）
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正常心脏生理
心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛
影响心肌氧耗因素
心肌张力、心肌收缩强度和心率 “心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标
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正常心脏代谢（1）